МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ПРОВЕДЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОГО ПРЕНАТАЛЬНОГО ДНК-СКРИНИНГА АНЕУПЛОИДИЙ ПЛОДА ПО КРОВИ МАТЕРИ (НИПС) МЕТОДОМ ВЫСОКОПРОИЗВОДИТЕЛЬНОГО СЕКВЕНИРОВАНИЯ»

DOI

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.51

Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Барков И.Ю., Шубина Е., Баранова Е.Е., Глотов А.С., Калашникова Е.А., Оленев А.С., Тетруашвили Н.К., Михайлов А.В., Коротеев А.Л., Рудник А.Ю., Апалько С.В., Большакова А.С., Лебедев И.Н., Скрябин Н.А., Вашукова Е.С., Гольцов А.Ю., Мукосей И.С., Кочеткова Т.О., Докшукина А.А., Зарецкая Н.В., Каретникова Н.А., Жученко Л.А., Гринь О.С., Ижевская В.Л.

Разработчик методических рекомендаций:
Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Одобрено комитетом по медицинской генетике РОАГ

Для цитирования: Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Барков И.Ю., Шубина Е., Баранова Е.Е., Глотов А.С., Калашникова Е.А., Оленев А.С., Тетруашвили Н.К., Михайлов А.В., Коротеев А.Л., Рудник А.Ю., Апалько С.В., Большакова А.С., Лебедев И.Н., Скрябин Н.А., Вашукова Е.С., Гольцов А.Ю., Мукосей И.С., Кочеткова Т.О., Докшукина А.А., Зарецкая Н.В., Каретникова Н.А., Жученко Л.А., Гринь О.С., Ижевская В.Л. Методические рекомендации «Проведение неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий плода по крови матери (НИПС) методом высокопроизводительного секвенирования».
Акушерство и гинекология. 2024; 3 (Приложение): 4-24
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.51

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Введение

1. Хромосомные анеуплоидии – генетическая патология, при которой число хромосом в клетках не кратно гаплоидному набору. Они являются одной из ведущих причин перинатальной смертности и детской инвалидности и приводят к проявлению у новорожденных клинических признаков синдрома Дауна (трисомия по хромосоме 21), синдрома Эдвардса (трисомия по хромосоме 18), синдрома Патау (трисомия по хромосоме 13) и других патологий [1]. При стандартном скрининге беременных с целью выявления хромосомных аномалий, основанном на данных ультразвукового исследования и биохимических показателях (пренатальный скрининг I триместра беременности, далее – ранний пренатальный скрининг (РПС)), оцениваются только косвенные маркеры хромосомных аномалий. Все шире применяемый в мировой практике и в России в последнее десятилетие неинвазивный пренатальный скрининг анеуплоидий плода по крови матери основан на прямом анализе внеклеточной ДНК общего с плодом происхождения и обладает высокой чувствительностью и специфичностью. В 2016 году были изданы клинические рекомендации по неинвазивному пренатальному ДНК-скринингу анеуплоидий плода по крови матери методом высокопроизводительного секвенирования (НИПС), одобренные Российским обществом акушеров-гинекологов [2]. Применяемый в России полногеномный подход позволяет проводить исследования всего хромосомного набора, а также в ряде случаев выявлять несбалансированные хромосомные перестройки. Накопленный российскими лабораториями опыт применения ДНК-скрининга по крови матери диктует необходимость издания методических рекомендаций с отражением наиболее актуальных аспектов применения НИПС в широкой клинической практике [3–6].

2. Настоящие методические рекомендации разработаны в рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение», Федерального проекта «Медицинская наука для человека» на 2022–2030 годы, Постановления Правительства Российской Федерации от 22.04.2019 № 479 «Об утверждении Федеральной научно-технической программы развития генетических технологий на 2019–2030 годы», а также в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг», от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”», от 21.04.2022 № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями», от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

3. Настоящие методические рекомендации включают правила и процедуры технологии высокопроизводительного секвенирования внеклеточной плодной или фетоплацентарной ДНК (далее – ДНК плода) с целью выполнения неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий плода по крови матери для оценки риска хромосомных анеуплоидий плода.

4. Рекомендации предназначены для использования врачами акушерами-гинекологами, специалистами клинико-диагностических лабораторий, врачами-генетиками, врачами лабораторными генетиками, биологами и другими специалистами в области репродуктивного здоровья в своей практической деятельности.

Основные термины и определения

ХА (хромосомные анеуплоидии) – генетическая патология, при которой число хромосом в клетках не кратно гаплоидному набору: например, трисомия хромосомы 21, синдром Дауна (Q90.0–Q90.2), трисомия хромосомы 18, синдром Эдвардса (Q91.0–Q91.2), трисомия хромосомы 13, синдром Патау (Q91.4–Q91.6); ХА может быть частичной, когда нарушение затрагивает часть хромосомы;

частые ХА – основные, наиболее часто встречающиеся трисомии, к ним относят трисомии по хромосомам 21, 18, 13, а также нарушения по половым хромосомам (моносомия Х, XXX, XXY, XYY и аналогичные);

редкие ХА – анеуплоидии всех остальных хромосом, кроме 21, 18, 13, X и Y;

частичные ХА – крупные делеции и дупликации по любым хромосомам;

микроделеции/микродупликации – хромосомные нарушения субмикроскопического размера (обычно менее 7–10 млн. п.н., зависит от хромосомного региона);

НИПС – неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг ХА плода по крови матери (иногда также применяется термин НИПТ);

РПС (ранний пренатальный скрининг/пренатальный скрининг I триместра) – действующая в России система организационно-методических мероприятий массового раннего обследования беременных женщин для выявления пороков развития, хромосомных аномалий плода и определения степени риска таких клинически значимых акушерских осложнений, как преэклампсия, задержка роста плода и преждевременные роды;

ИПД (инвазивная пренатальная диагностика) – диагностика с применением хирургической манипуляции с целью получения тканей плодного происхождения с дальнейшим проведением лабораторного исследования материала цитогенетическими, молекулярно-цитогенетическими или молекулярно-генетическими методами. В настоящее время обычно выполняется аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез или кордоцентез;

высокопроизводительное секвенирование (Next Generation Sequencing, NGS) – техника определения нуклеотидной последовательности ДНК, позволяющая выявлять риск анеуплоидий у плода. По числу прочтений, относящихся к интересующей хромосоме относительного референсной хромосомы, можно определить риск анеуплоидии [7];

мозаицизм – наличие в организме, развившемся из одной зиготы, двух или более клеточных клонов с разным хромосомным набором (кариотипом);

плацентарный мозаицизм – несоответствие хромосомного набора клеток плаценты и плода;

внеклеточная ДНК плода – ДНК плодного происхождения, поступающая в материнский кровоток преимущественно из клеток трофобласта.

II. ПРЕИМУЩЕСТВА, ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НИПС

Преимущества применения

1) Возможность проведения исследования со срока 10 недель беременности (начиная с этого срока ДНК плода в большинстве случаев циркулирует в крови матери в количестве, достаточном для надежного анализа) [8–11].

2) Высокая чувствительность НИПС по выявлению анеуплоидий хромосом 21, 18 и 13 (чувствительность для хромосомы 21–99%) [3–6, 12].

3) Высокая эффективность применения метода при двуплодной беременности. Доказанная эффективность выявления риска трисомии хромосомы 21 при двуплодной беременности сопоставима с таковой при одноплодной беременности, предполагается также возможность выявления трисомий по хромосомам 18 и 13 [13–15].

4) Возможность выявления риска анеуплоидий по половым хромосомам (при одноплодной беременности) [16–18].

5) Возможность установления риска редких и частичных анеуплоидий (чувствительность и специфичность выявления этой патологии ниже, чем при выявлении основных трисомий). Однако, несмотря на техническую возможность использования НИПС для обнаружения редких анеуплоидий, подавляющее большинство из них ограничено плацентой [19]. Доказанное клиническое значение имеет только выявление плацентарного мозаицизма по хромосоме 16 – большинство авторов сходятся во мнении, что для трисомии по хромосоме 16 имеется четкая корреляция с неблагоприятными перинатальными исходами [20–23]. Чтобы сделать окончательные выводы о влиянии плацентарного мозаицизма по другим редким анеуплоидиям, необходимы дальнейшие научные исследования [19].

Ограничения применения

1) Метод не предназначен для выявления сбалансированных структурных аномалий хромосом, полиплоидии, моногенных и других генетических заболеваний плода, не связанных с анеуплоидиями.

2) В настоящее время данный скрининговый метод не рекомендуется использовать для выявления хромосомных микроделеций/микродупликаций (например, синдрома делеции 22q11.2 – синдрома Ди Джорджи) в связи с недостаточной валидированностью [24–28].

3) Исследование не предназначено для скрининга носительства аутосомно-рецессивных мутаций у беременной женщины.

4) Применение метода ограничено на сроке беременности менее 10 недель, т.к. в указанный период уровень ДНК плода в крови матери в большинстве случаев ниже порога аналитической чувствительности метода, которая обычно составляет 4,0% для одноплодной беременности [10], 8,0% – для двуплодной беременности. Доля ДНК плода зависит как от срока беременности, так и от массы тела беременной женщины и других факторов [29–33].

5) В ряде случаев на проведение исследования может влиять наличие в материнском кровотоке ДНК замершего плода (синдром «исчезающего близнеца») [34].

6) Результаты исследования могут зависеть от наличия у беременной женщины опухолевого заболевания, в т.ч. доброкачественного [35–38].

7) Проведение исследования ограничено при индексе массы тела беременной женщины более 30 кг/м2.

8) Проведение исследования могут затруднять особенности кариотипа матери (например, наличие кариотипа 47,XXX), мозаицизм в соматических клетках у плода, в плаценте или у матери (например, мозаичный вариант кариотипа 45,X) [18, 39, 40].

9) Проведение исследования ограничено после переливания аллогенной крови, терапии аллогенными клетками, трансплантации органов или костного мозга [40].

III. ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НИПС И УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ

Показания к применению

1) НИПС может быть предложен при одноплодной или двуплодной беременности, начиная с 10-й недели беременности.

2) НИПС может быть применен при суррогатном материнстве, беременности после ЭКО с донорскими ооцитами.

3) НИПС может быть рекомендован в качестве контингентной модели дополнительного скрининга в сочетании с РПС [41].

4) НИПС может быть применен в группе высокого риска по результатам РПС при наличии противопоказаний к ИПД, подтвержденных решением консилиума врачей (после обязательной претестовой консультации врача-генетика с разъяснением остаточных рисков при получении отрицательного результата НИПС).

В соответствии с действующим Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» при реализации РПС беременные из группы высокого риска (≥1:100) направляются на ИПД. Предлагаемая для России модель контингентного пренатального скрининга ХА предусматривает [41]:

1) назначение НИПС в качестве дополнительного скрининга в группе промежуточного риска от 1:101 до 1:500 либо от 1:101 до 1:1000, сформированной по результатам РПС в каждом регионе РФ;

2) последующее проведение ИПД всем беременным из группы высокого риска по РПС (≥1:100), а также беременным с высоким риском по результатам НИПС. В случае получения невалидного результата НИПС рекомендована консультация врача-генетика и/или врача-акушера-гинеколога для решения вопроса о повторном взятии крови или проведении ИПД.

Основными требованиями к внедрению контингентной модели применения НИПС в субъектах РФ являются:

1) проведение РПС на высоком качественном уровне для обеспечения достоверных данных по пациенткам разных диапазонов риска;

2) наличие лабораторий для проведения исследований внеклеточной ДНК плода на уровне субъекта и высокий уровень лабораторной диагностики (включая широкий спектр молекулярно-генетических методов) и биоинформатического анализа;

3) наличие внешнего контроля качества для лабораторий, проводящих исследование внеклеточной ДНК плода;

4) высокий уровень качества консультирования врачами разных специальностей на всех этапах скрининга;

5) бюджетное финансирование.

Выявление риска редких и частичных анеуплоидий должно сопровождаться наличием возможности проведения в субъекте РФ подтверждающей диагностики подобной патологии.

Противопоказания для применения

1) Многоплодная беременность (более, чем двойней1), в подобных случаях проведение исследования допускается в научных целях.

2) Наличие показаний к ИПД при отсутствии противопоказаний к ней2 [41–45].

Основные условия применения

1) Наличие у проводящей исследование медицинской организации лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по лабораторной генетике.

2) Добровольность проведения исследования.

3) Наличие информированного согласия (см. образец в приложении 2), подписанного в ходе претестового консультирования.

4) Наличие результатов ультразвукового исследования с данными об акушерском гестационном сроке, подтверждении жизнеспособности плода (наличие сердцебиения), уточнении количества плодов (одноплодной беременности или беременности двойней), хориальности.

Перед исследованием пациентка должна быть проинформирована о том, что:

НИПС предназначен для выявления женщин с высоким риском наличия анеуплоидий у плода и не заменяет диагностические инвазивные тесты;
в случае выявления риска хромосомных нарушений с помощью НИПС по крови матери необходимо проведение ИПД;
пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий по крови матери не предназначен для выявления микроделеций/микродупликаций, мозаицизма, полиплоидии, структурных аномалий хромосом, моногенных и других генетических заболеваний, не связанных с анеуплоидиями; несмотря на то, что потенциально данный скрининговый метод обладает возможностью выявлять риски хромосомных микроделеций и микродупликаций, назначение подобных исследований в настоящий момент не представляется целесообразным в связи с недостаточной валидированностью;
при наличии в семье ранее выявленных наследственных патологий может потребоваться назначение иных видов исследований или проведение пренатальной диагностики с целью исключения конкретных заболеваний; в этом случае семье необходимо проконсультироваться с врачом-генетиком;
отсутствие у плода нарушений по данным НИПС не гарантирует отсутствие анеуплоидий как по исследованным, так и по другим хромосомам. Наибольшая точность исследования достигается при выявлении анеуплоидий 21-й и 18-й хромосом, тогда как точность выявления трисомии по хромосоме 13 и численных нарушений по половым хромосомам – ниже [11, 12];
при получении невалидных результатов НИПС (например, при низкой доле внеклеточной ДНК плода в крови матери) установление риска хромосомной патологии может оказаться невозможным; в этом случае необходима консультация врача-генетика или консилиума врачей, в том числе для решения вопроса о целесообразности проведения повторного исследования или ИПД;
ДНК-скрининг по крови матери подразумевает только исследование на наличие анеуплоидий. Если лаборатория имеет возможность устанавливать предполагаемый хромосомный пол будущего ребенка, исследование проводится по желанию пациентки;
при исследовании могут быть получены ложноположительные или ложноотрицательные результаты, а также выявлены случайные находки, имеющие отношение к состоянию здоровья самой женщины, в том числе аутоиммунные состояния и злокачественные новообразования.

IV. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ НИПС

Основанием для проведения процедуры неинвазивного пренатального ДНК-скрининга является направление, выданное медицинским работником в ходе претестового консультирования с получением информированного согласия на лабораторное исследование и включающее следующие сведения о пациентке3:

1) наименование исследования;

2) фамилия, имя, отчество (при наличии);

3) возраст/дата рождения;

4) рост, вес пациентки;

5) акушерский гестационный срок;

6) уточнение количества плодов (одноплодная или многоплодная беременность, при многоплодной беременности также хориальности);

7) характер наступления беременности (самопроизвольно, в результате вспомогательных репродуктивных технологий, применения донорских яйцеклеток или суррогатного материнства);

8) дата и время взятия крови;

9) фамилия ответственного за взятие крови медицинского работника.

Забираемый объем крови должен позволять при необходимости провести повторное исследование и обычно составляет до 9 мл. В качестве антикоагулянта, как правило, применяется этилендиаминтетрауксусная кислота. Кровь аспирируется в предварительно промаркированные пробирки.

Сразу после получения крови необходимо перемешать ее с антикоагулянтом, плавно переворачивая пробирку несколько раз. Кровь нужно перемешивать аккуратно, не допускается встряхивание.

В зависимости от предполагаемого срока доставки крови в лабораторию могут использоваться разные пробирки для получения биоматериала:

1) в случае, если доставка осуществляется в течение 2–3 часов, взятие крови осуществляется в пробирки с антикоагулянтами K2E, K3E (ГОСТ Р ИСО 6710-2009), содержащими двукалиевую или трикалиевую соли этилендиаминтетрауксусной кислоты в конечной концентрации 1,2–2 мг/мл крови (4–7 ммоль/л). Хранение и транспортировка производятся при температуре +4°С–+10°С (замораживание не допускается);

2) в случае отсутствия возможности транспортировки биологического материала в лабораторию в течение 2–3 часов необходимо взятие крови в специальные пробирки со стабилизатором внеклеточной ДНК, обеспечивающие стабильность внеклеточной ДНК в течение нескольких дней. Хранение и транспортировка биоматериала производятся в соответствии с рекомендациями производителей указанных выше пробирок (обычно при комнатной температуре не выше 24°С, замораживание не допускается).

Разрешаются хранение и транспортировка подготовленной для исследования плазмы в замороженном виде, не допуская размораживания.

Клинический материал доставляется в лабораторию лицами, получившими специальный инструктаж, с учетом правил транспортировки.

Получение плазмы из цельной крови проводится с помощью двух последовательных центрифугирований продолжительностью 15–30 минут, сначала при низком центробежном ускорении (1000–2000 g) для разделения плазмы и клеток крови, затем при высоком центробежном ускорении (не менее 12 000 g). Это обеспечивает максимальное снижение риска лизиса клеток при получении плазмы на первом этапе и избавление от клеточных элементов на втором, что крайне важно, так как контаминация материнской геномной ДНК может существенно влиять на долю ДНК плода и, как следствие, на результаты скрининга.

Процедура приготовления библиотек ДНК4 состоит из ряда ферментативных реакций, чередующихся с процедурами очистки. В результате после модификации к 5’- и 3’-концам фрагментов ДНК присоединяются адаптерные нуклеотидные последовательности, необходимые для проведения изолированной амплификации и последующего секвенирования. В некоторых случаях производят отбор фракции ДНК необходимой длины. По окончании процедуры осуществляется контроль качества приготовленных библиотек ДНК с помощью флуоресцентного автоматического анализатора или другими адекватными методами.

Независимо от платформы, на которой проводится высокопроизводительное секвенирование ДНК, общая схема процесса состоит из двух этапов [7]:

1) изолированная амплификация отдельных молекул библиотеки ДНК;

2) секвенирование5.

Первичный анализ данных секвенирования обычно осуществляется на сервере, управляющем прибором. Анализ включает оценку контролей качества секвенирования и выполнение первичных этапов биоинформатической обработки (выравнивание на референсный геном, фильтрация ПЦР-дупликатов, нормализация данных и др.).

В результате высокопроизводительного секвенирования внеклеточной ДНК, выделенной из плазмы крови матери, получают информацию о нуклеотидной последовательности 5–10 млн фрагментов. Затем каждый фрагмент анализируется на принадлежность к определенной хромосоме. Таким образом устанавливается количество фрагментов внеклеточной ДНК (суммарно материнского и плодового происхождения), приходящееся на каждую из хромосом, что позволяет детектировать случаи анеуплоидий. Так, например, если доля ДНК плода равна 10% суммарной внеклеточной ДНК, то при трисомии одной из хромосом будет наблюдаться увеличение общего количества фрагментов данной хромосомы на 5% по сравнению с нормой. Необходимость значительного количества секвенированных фрагментов, помимо требований к высокой достоверности результатов анализа, обусловлена как небольшой долей ДНК плодного происхождения, так и малой долей каждой из хромосом в геноме (например, хромосома 21 составляет всего около 1,5%). Данный метод анализа является одним из вариантов опубликованного в литературе биоинформатического алгоритма обработки результатов [46, 47]. Cуществуют также и другие подходы к анализу данных [48, 49].

На основании результатов анализа данных высокопроизводительного секвенирования оформляется заключение с результатами лабораторной диагностики6.

Несоблюдение вышеизложенных требований может явиться причиной отсутствия результатов и затруднений при их интерпретации.

Срок от взятия крови до получения медицинской организацией результатов исследования обычно составляет не более двух календарных недель.

При необходимости может быть произведено дополнительное исследование из имеющегося в лаборатории материала, а также осуществлено повторное взятие крови.

В случае выявления высокого риска хромосомной патологии необходима консультация специалиста (см. раздел VII – Интерпретация результатов).

V. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ НИПС

1. При проведении исследования необходимо соблюдать все правила работы с биологическим материалом человека.

2. Работу с анализируемыми образцами следует проводить в одноразовых медицинских перчатках без талька.

3. Не допускается использование одних и тех же наконечников при обработке различных образцов клинического материала.

4. Выделение ДНК и приготовление реакционной смеси следует проводить в ламинарных шкафах с выключенным ламинарным потоком или ПЦР-боксах.

5. Для предотвращения контаминации этапы выделения ДНК и ПЦР следует проводить в раздельных помещениях или тщательно изолированных зонах, снабженных комплектами полуавтоматических пипеток, халатами, стеклянной посудой и прочими принадлежностями.

6. Необходимо избегать перемещения из одного помещения в другое лабораторного оборудования, в том числе пипеток, штативов, лабораторной посуды, халатов, головных уборов, а также реагентов и других расходных материалов.

7. Поверхности рабочих столов, а также рабочих помещений следует обрабатывать бактерицидными облучателями до и после проведения работ в течение 1 часа.

8. Химическая посуда и оборудование, которые используются при работе, должны быть соответствующим образом маркированы и храниться отдельно.

9. Использованные одноразовые принадлежности (пробирки, наконечники) должны сбрасываться в специальный контейнер, содержащий дезинфицирующий раствор.

VI. БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕХНОЛОГИИ

Степень риска развития нежелательных побочных реакций и побочных эффектов при применении данной технологии определяется риском осложнений при получении биоматериала (венепункции)7:

1) образование подкожной гематомы при сквозном прокалывании обеих стенок вены;

2) развитие флебита и тромбофлебита в результате нарушений правил асептики;

3) попадание возбудителя инфекции в сосудистое русло;

4) повреждения надкостницы (периостит), нервов (паралич, неврит), воздушная эмболия вследствие нарушения техники выполнения венепункции.

Профилактика этих осложнений – атравматичное выполнение венепункции с соблюдением правил асептики [50].

VII. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ НИПС

Результаты НИПС могут быть:

1) положительные – свидетельствующие о высоком риске наличия у плода выявленной ХА;

2) отрицательные – свидетельствующие о низком риске наличия у плода исследованных ХА;

3) невалидные – результаты, при которых расчет риска ХА произвести невозможно ввиду низкой доли внеклеточной ДНК плода в крови матери или по другим причинам8;

4) ложноположительные – в этом случае положительные результаты НИПС не находят подтверждения с помощью ИПД или по исходу беременности (причиной могут быть плацентарный мозаицизм, мозаицизм в соматических клетках матери, феномен «исчезающего близнеца», опухолевые образования у матери, в т.ч. доброкачественные, особенности кариотипа матери, технические и биоинформатические особенности метода исследования и др.);

5) ложноотрицательные – при отрицательных результатах НИПС и наличии ХА по данным ИПД или по исходу беременности (причиной могут служить истинный плодовый мозаицизм, технические или биоинформатические особенности метода исследования и др.).

Отрицательные результаты НИПС могут интерпретироваться врачом акушером-гинекологом либо врачом-генетиком.

В случае положительных либо невалидных результатов НИПС необходима консультация врача-генетика или консилиума врачей с решением вопроса о проведении ИПД.

Результаты ДНК-скрининга не должны рассматриваться в отрыве от результатов других клинических тестов. В частности, при попадании беременной в группу высокого риска при РПС или выявлении пороков развития плода с помощью УЗИ необходимо проведение генетического консультирования для решения вопроса о возможном назначении ИПД вне зависимости от предшествующего результата НИПС. В связи с возможными ошибками в диагностике ХА плода, связанными с плацентарным мозаицизмом, при проведении ИПД по результатам НИПС предпочтительнее проводить амниоцентез, а не аспирацию ворсин хориона/плацентоцентез [51–53]. В случаях обнаружения маркеров ХА или пороков развития плода при ультразвуковом исследовании и высоком риске трисомий по хромосомам 21 или 18 по НИПС для ранней подтверждающей диагностики в I триместре допускается проведение аспирации ворсин хориона. В случае выявления высокого риска трисомии хромосомы 13, моносомии X, редких и частичных ХА при отсутствии ультразвуковых маркеров хромосомной патологии или пороков развития рекомендовано проведение амниоцентеза [22, 52].

При выявлении с помощью НИПС высокого риска частых ХА, для проведения подтверждающей инвазивной диагностики допустимо применение экспресс-методов FISH и QF-PCR [54]. В случае отрицательного результата при высоком риске по НИПС возможно продолжение обследования, в т.ч. проведение кариотипирования.

Для проведения подтверждающей инвазивной диагностики по редким и частичным ХА могут применяться цитогенетический метод (кариотипирование), молекулярно-цитогенетические (FISH, m-FISH, m-Band) и молекулярно-генетические (молекулярное кариотипирование на ДНК-микроматрицах, CGH) методы, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения.

Если хромосомную аномалию при ИПД в тканях плода не удается обнаружить, следует продолжить обследование плаценты после родов, новорожденного и/или матери.

VIII. СОЦИАЛЬНЫЕ, ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПРОВЕДЕНИЯ НИПС

Технология должна применяться при наличии добровольного информированного согласия беременной женщины. Медицинским работникам, в первую очередь акушерам-гинекологам, целесообразно сообщать пациенткам о сроках проведения РПС, возможностях и ограничениях НИПС, а также информировать женщин о необходимости проведения ИПД в случае выявления высокого риска ХА. Следует настоятельно рекомендовать не проводить никаких необратимых акушерских процедур без подтверждающего диагностического исследования. Рекомендуется сообщать беременным женщинам о наибольшей чувствительности НИПС для выявления риска синдромов Дауна, Эдвардса, Патау по сравнению с другими методами пренатального скрининга. Пациентка должна быть информирована о возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также случайных находок.

НИПС также возможно проводить для скрининга анеуплоидий по половым хромосомам, однако необходимо информировать женщин о значительной доле ложноположительных результатов и широкой вариабельности клинических проявлений при таких синдромах.

На текущий момент для широкого внедрения в акушерскую практику НИПС может быть предложен только как скрининг на частые ХА. Остальные хромосомные нарушения являются более редкими и имеют высокий процент ложноположительных результатов, менее определенную клиническую значимость, более низкую чувствительность, вызывают большую сложность при проведении генетического консультирования.

Согласованный вывод ряда крупных специалистов в пренатальной диагностике свидетельствует о том, что нет достаточных доказательств в поддержку рутинного использования НИПС для скрининга редких ХА, при этом потенциальный вред на данный момент перевешивает пользу. Доказанное клиническое значение имеет только обнаружение плацентарного мозаицизма по хромосоме 16. Выявление риска редких и частичных анеуплоидий также требует проведения малодоступной подтверждающей диагностики подобной патологии, и в настоящий момент она возможна только в крупных научных организациях. Существуют также этические опасения в отношении увеличения количества случаев добровольного прерывания беременности из-за положительных результатов НИПС в отношении редких ХА, даже после подтверждения нормального кариотипа плода и при нормальном УЗИ [41, 45, 55].

НИПС с целью выявления микроделеций и микродупликаций в рутинной практике не рекомендуется, поскольку неопределенные значения точности проводимых исследований исключают широкое практическое применение НИПС для выявления этой патологии.

Скрининг на подобную патологию также противоречит основным принципам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в связи с ее редкостью и неоднозначностью интерпретации получаемых результатов [56].

При внедрении в акушерскую практику неинвазивного пренатального ДНК-скрининга существует вероятность использования его результатов в немедицинских целях, например, для селекции по полу [57].

В связи с этим поднимается вопрос о целесообразности выдачи информации о предполагаемом хромосомном поле плода на ранних сроках беременности, когда по действующему законодательству (ст. 56 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») допускается прерывание беременности без медицинских показаний. Исключением могут являться случаи нарушений по числу половых хромосом у плода, а также наличие в семье сцепленных с полом наследственных заболеваний.

Благодарности

Авторы выражают искреннюю признательность и благодарность коллегам, принявшим участие в обсуждении настоящих рекомендаций, внесшим ценные предложения и поделившимся опытом проведения НИПС: Черных В.Б. (Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова, г. Москва), Ярыгиной Т.А. (НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России, г. Москва), Галактионовой А.М. (ООО «Эвоген», г. Москва), Екимову А.Н., Долгушиной Н.В. (ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва), Некотеневой М.В., Кубышкину А.В., Пономаревой Д.В. (Университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА), г. Москва).

Приложение 1. ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОЛИ ДНК ПЛОДА

Важным критерием качества проводимого исследования является определение доли внеклеточной ДНК плода, т.е. доли ДНК плода среди всей внеклеточной ДНК материнской крови. Основным источником плодовой ДНК в материнском кровотоке является ДНК из подвергшихся апоптозу клеток трофобласта плаценты [40, 58]. Поскольку плацента и плод развиваются из одной клетки, их ДНК в 98–99% случаев идентична. Исключение составляют случаи плацентарного мозаицизма. ДНК плода появляется в крови матери уже с 4 недель беременности, надежно определяется с 7–8 недель, а в 10 недель ее уровень достаточен для точной детекции хромосомных нарушений. После родов внеклеточная ДНК плода быстро удаляется из материнской плазмы, что позволяет выявлять хромосомные анеуплоидии плода при последующей беременности [59].

Определяют долю ДНК плода разными методами – ПЦР в реальном времени, по анализу паттернов метилирования, биоинформатически. Последний подход применяется чаще всего. От точности определения доли ДНК плода зависит качество проведения НИПС. Во-первых, только наличие ДНК плода свидетельствует о том, что исследуется образец беременной женщины; во-вторых, определение доли ДНК плода служит критерием качества исследования; в-третьих, дает специалисту уверенность в достоверности полученного результата [60].

Общепринятым оптимальным для расчета риска хромосомных нарушений является уровень ДНК плода не менее 3,5–4,0% при одноплодной беременности (точное значение зависит от конкретной лаборатории). При уровне менее 3,5% точность расчета риска хромосомных нарушений существенно снижается, возможны ложные результаты.

Известно, что в 3–6% случаев не удается получить результат при первичном взятии крови из-за низкой доли ДНК плода (менее 4,0%). В этой ситуации возможно либо повторное взятие крови не менее чем через две недели после первого исследования, либо генетическое консультирование для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности. При низкой доле ДНК плода после повторного взятия крови рекомендованы консультации врача-генетика и врача-акушера-гинеколога для решения вопроса о проведении ИПД.

Причинами низкой доли ДНК плода могут являться небольшой срок беременности, высокий индекс массы тела пациентки, наличие хромосомных нарушений у плода, прием лекарственных препаратов и другие факторы [9, 40, 61–63]. В многочисленных исследованиях выявлена связь между увеличением веса женщины и снижением доли ДНК плода [64]. Это может быть объяснено избытком адипоцитов, подвергающихся апоптозу, и эффектом дилюции из-за увеличения объема материнской крови. Иными словами, есть риск ошибочно проанализировать только внеклеточную ДНК самой беременной. Обычно ограничением при проведении исследования считается индекс массы тела более 30 кг/м2. Датское общество медицины плода указывает 90 кг как предел, превышение которого дает снижение надежности результата, а Общество акушеров-гинекологов Канады заявляет о невозможности получения результатов более чем у 10% женщин с весом выше 110 кг. Также имеются данные о снижении доли ДНК плода при лечении низкомолекулярными гепаринами. Предполагается, что гепарин не только ингибирует реакции при пробоподготовке, но и снижает апоптоз трофобластов [65]. В связи с этим даются рекомендации либо о необходимости краткосрочной отмены препарата, либо о взятии крови перед следующим его введением. Однако опыт ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России демонстрирует отсутствие необходимости ограничений приема низкомолекулярных гепаринов при проведении НИПС [66–68].

18-1.jpg (506 KB)

19-1.jpg (316 KB)

20-1.jpg (309 KB)

Приложение 7. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НИПС

Оборудование

1. Боксы лабораторные с УФ-лампой для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР-бокс).

2. Холодильники фармацевтические по ТУ 9452-168-07503307-2004 с диапазоном температур в холодильной камере в +4–+15°C.

3. Морозильники для хранения замороженной плазмы крови и других биологических материалов, температура в морозильной камере не более -18°C.

4. Центрифуга с охлаждением до +4°C, скорость вращения не менее 14000 об/мин, ускорение не менее 20000 g.

5. Центрифуги для микроцентрифужных пробирок, со скоростью вращения не менее 13400 об/мин и ускорением не менее 12400 g.

6. Mини-центрифуга-вортекс для микроцентрифужных пробирок 0,2, 1,5 и 2 мл. Скорость вращения не менее 2400 об/мин.

7. ДНК-амплификаторы для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) с нагреваемой крышкой.

8. ДНК-амплификатор детектирующий для проведения качественных и количественных исследований ДНК методом ПЦР.

9. Флуориметр для определения количества ДНК, РНК и белков.

10. Система капиллярного электрофореза для анализа нуклеиновых кислот.

11. Оборудование для проведения высокопроизводительного секвенирования.

12. Термостат твердотельный программируемый, совместимый с микропробирками 0,5 и 1,5 мл, температурный диапазон – от комнатной до 99°С.

13. Дозаторы лабораторные многофункциональные 1-4-8-12 канальные механические (0,1–2,5 мкл, 2–20 мкл, 10–100 мкл, 20–200 мкл, 100–1000 мкл).

14. Станция по производству ультрачистой воды (степень 1 по ГОСТ Р 52501-2005).

15. Магнитные штативы под микроцентрифужные пробирки 1,5, 2 и 5 мл.

16. Отсасыватель медицинский.

17. Вакуумный коллектор для центрифужных колонок.

18. Вакуумный насос.

Реактивы и расходные материалы

1. Наборы реагентов для выделения внеклеточной фракции ДНК из плазмы крови.

2. Наборы для приготовления библиотек ДНК для высокопроизводительного секвенирования.

3. Наборы ДНК-адаптеров для приготовления библиотек ДНК для высокопроизводительного секвенирования.

4. Магнитные микрочастицы для очистки ДНК.

5. Набор для флуоресцентного определения концентрации ДНК.

6. Наборы для капиллярного электрофореза ДНК.

7. Наборы для проведения высокопроизводительного секвенирования.

8. NaOH, 10M раствор, для молекулярно-биологических работ.

9. Твин 20 (Tween 20), для молекулярной биологии.

10. Натрия хлорид (РУ РN003832/01 от 29.10.2009 г.).

11. Этанол 96%, для молекулярно-биологических работ.

12. Изопропанол 100%, чистота для молекулярно-биологических работ.

13. Вода деионизированная, свободная от нуклеаз.

14. Дезинфицирующие средства.

15. Пробирки полимерные микроцентрифужные для лабораторных исследований in vitro на 0,2 (в стрипах и по отдельности), 0,6, 1,5 или 2 мл.

16. Пробирки полимерные микроцентрифужные с низкой сорбцией нуклеиновых кислот (DNA LoBind) 1,5 мл для лабораторных исследований in vitro.

17. Микроробирки 0,6 мл для измерений на флуориметре, оптически прозрачные.

18. Наконечники универсальные пластиковые в штативах и без штативов для лабораторных дозаторов и роботизированных систем, стерильные и нестерильные.

19. Наконечники универсальные с фильтром пластиковые в штативах для лабораторных дозаторов и роботизированных систем, стерильные и нестерильные.

20. Штативы для пробирок.

21. Перманентные маркеры с тонким стержнем.

22. Пинцеты.

23. Перчатки латексные хирургические неопудренные, стерильные и нестерильные.

24. Емкости-контейнеры одноразовые (желтого и красного цвета) по ТУ 9398-002-13026403-2009 для сбора острого инструментария и органических отходов классов Б, В.

Nussbaum R.L., McInnes, R.R., Willard H.F. Thompson & Thompson genetics in medicine. 7th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007.
Неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий плода по крови матери методом высокопроизводительного секвенирования. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 2016; 6: 129-57.
Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Барков И.Ю., Донников А.Е., Шубина Е.С., Коростин Д.О., Екимов А.Н., Гольцов А.Ю., Бахарев В.А., Каретникова Н.А., Боровиков П.И., Тетруашвили Н.К., Ким Л.В., Гата А.С., Павлович С.В., Скрябин К.Г., Прохорчук Е.Б., Мазур А.М., Пантюх К.С. Новые подходы к проведению пренатального скрининга хромосомной патологии: ДНК-скрининг по крови матери. Акушерство и гинекология. 2016; 8: 72-8.
Тарасенко О.А., Вашукова Е.С., Козюлина П.Ю., Моршнева А.В., Мальцева А.Р., Пачулия О.В., Талантова О.Е., Коротеев А.Л., Иващенко Т.Э., Беспалова О.Н., Коган И.Ю., Баранов В.С., Глотов А.С. Опыт применения высокопроизводительного секвенирования (NGS) для проведения неинвазивного пренатального скрининга анеуплоидий плода на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Акушерство и гинекология. 2022; 10: 37-49.
Baranova E.E., Sagaydak O.V., Galaktionova A.M., Kuznetsova E.S., Kaplanova M.T., Makarova M.V. et al. Whole genome non-invasive prenatal testing in prenatal screening algorithm: clinical experience from 12,700 pregnancies. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22(1): 633. https://dx.doi.org/10.1186/s12884-022-04966-8.
Оленев А.С., Сонголова Е.Н., Якшибаева А.А. Пренатальная диагностика в условиях мегаполиса. Здоровье мегаполиса. 2021; 2(2): 75-83.
Ребриков Д.В., Коростин Д.О., Шубина Е., Ильинский В.В. NGS: высокопроизводительное секвенирование. М.: БИНОМ; 2021. 232 с.
Dungan J.S., Klugman S., Darilek S., Malinowski J., Akkari Y.M.N., Monaghan K.G. et al.; ACMG Board of Directors. Noninvasive prenatal screening (NIPS) for fetal chromosome abnormalities in a general-risk population: An evidence-based clinical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genet. Med. 2023; 25(2): 100336. https://dx.doi.org/10.1016/j.gim.2022.11.004.
Ashoor G., Syngelaki A., Poon L.C., Rezende J.C., Nicolaides K.H. Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at 11-13 weeks’ gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(1): 26-32 https://dx.doi.org/10.1002/uog.12331.
Palomaki G.E., Kloza E.M., Lambert-Messerlian G.M., Haddow J.E., Neveux L.M., Ehrich M. et al. DNA sequencing of maternal plasma to detect Down syndrome: an international clinical validation study. Genet. Med. 2011; 13(11): 913-20. https://dx.doi.org/10.1097/GIM.0b013e3182368a0e.
Gil M.M., Accurti V., Santacruz B., Plana M.N., Nicolaides K.H. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 50(3): 302-314. https://dx.doi.org/10.1002/uog.17484.
Palomaki G.E., Deciu C., Kloza E.M., Lambert-Messerlian G.M., Haddow J.E., Neveux L.M. et al. DNA sequencing of maternal plasma reliably identifies trisomy 18 and trisomy 13 as well as Down syndrome: an international collaborative study. Genet. Med. 2012; 14(3): 296-305. https://dx.doi.org/10.1038/gim.2011.73.
Motevasselian M., Saleh Gargari S., Younesi S., Pooransari P., Saadati P., Mirzamoradi M. et al. Non-invasive prenatal test to screen common trisomies in twin pregnancies. Mol. Cytogenet. 2020; 13: 5. https://dx.doi.org/10.1186/s13039-020-0475-8.
Барков И.Ю., Большакова А.С., Тетруашвили Н.К., Шубина Е., Гольцов А.Ю., Трофимов Д.Ю. Применение неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий при многоплодной беременности. Акушерство и гинекология. 2024; 2: 44-50.
Claudel N., Barrois M., Vivanti A.J., Rosenblatt J., Salomon L.J., Jouannic J.M. et al.; APHP prenatal diagnosis group. Non-invasive cell-free DNA prenatal screening for trisomy 21 as part of primary screening strategy in twin pregnancies. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2023 Jul 20. https://dx.doi.org/10.1002/uog.26311.
Jiang F., Ren J., Chen F., Zhou Y., Xie J., Dan S. et al. Noninvasive Fetal Trisomy (NIFTY) test: an advanced noninvasive prenatal diagnosis methodology for fetal autosomal and sex chromosomal aneuploidies. BMC Med. Genomics. 2012; 5: 57. https://dx.doi.org/10.1186/1755-8794-5-57.
Porreco R.P., Garite T.J., Maurel K., Marusiak B.; Obstetrix Collaborative Research Network; Ehrich M. et al. Noninvasive prenatal screening for fetal trisomies 21, 18, 13 and the common sex chromosome aneuploidies from maternal blood using massively parallel genomic sequencing of DNA. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 211(4): 365.e1-12. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.042.
Shubina J., Trofimov D.Y., Barkov I.Y., Stupko O.K., Goltsov A.Y., Mukosey I.S. et al. In silico size selection is effective in reducing false positive NIPS cases of monosomy X that are due to maternal mosaic monosomy X. Prenat. Diagn. 2017; 37(13): 1305-10. https://dx.doi.org/10.1002/pd.5178.
van Prooyen Schuurman L., Sistermans E.A., Van Opstal D., Henneman L., Bekker M.N., Bax C.J. et al.; Dutch NIPT consortium. Clinical impact of additional findings detected by genome-wide non-invasive prenatal testing: Follow-up results of the TRIDENT-2 study. Am. J. Hum. Genet. 2022; 109(6): 1140-52. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajhg.2022.04.018.
Барков И.Ю., Шубина Е., Ким Л.В., Большакова А.С., Трофимов Д.Ю., Гольцов А.Ю., Саделов И.О., Парсаданян Н.Г., Булатова Ю.С., Тетруашвили Н.К. Плацентарный мозаицизм при беременности с высоким риском трисомии 16 по результатам полногеномного неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий. Акушерство и гинекология 2022, 7: 131-6.
Lannoo L., van Straaten K., Breckpot J., Brison N., De Catte L., Dimitriadou E. et al. Rare autosomal trisomies detected by non-invasive prenatal testing: an overview of current knowledge. Eur. J. Hum. Genet. 2022; 30(12): 1323-30. https://dx.doi.org/10.1038/s41431-022-01147-1.
Grati F.R., Ferreira J., Benn P., Izzi C., Verdi F., Vercellotti E. et al. Outcomes in pregnancies with a confined placental mosaicism and implications for prenatal screening using cell-free DNA. Genet. Med. 2020; 22(2): 309-16. https://dx.doi.org/10.1038/s41436-019-0630-y.
Benn P., Malvestiti F., Grimi B., Maggi F., Simoni G., Grati F.R. Rare autosomal trisomies: comparison of detection through cell-free DNA analysis and direct chromosome preparation of chorionic villus samples. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019; 54(4): 458-67. https://dx.doi.org/10.1002/uog.20383.
Petersen A.K., Cheung S.W., Smith J.L., Bi W., Ward P.A., Peacock S. et al. Positive predictive value estimates for cell-free noninvasive prenatal screening from data of a large referral genetic diagnostic laboratory. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 217(6): 691.e1-691.e6. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2017.10.005.
Hu H., Wang L., Wu J., Zhou P., Fu J., Sun J. et al. Noninvasive prenatal testing for chromosome aneuploidies and subchromosomal microdeletions/microduplications in a cohort of 8141 single pregnancies. Hum. Genomics. 2019; 13(1): 14. https://dx.doi.org/10.1186/s40246-019-0198-2.
Pei Y., Hu L., Liu J., Wen L., Luo X., Lu J., Wei F. Efficiency of noninvasive prenatal testing for the detection of fetal microdeletions and microduplications in autosomal chromosomes. Mol. Genet. Genomic Med. 2020; 8(8): e1339. https://dx.doi.org/10.1002/mgg3.1339.
Tolmacheva E.N., Kashevarova A.A., Nazarenko L.P., Minaycheva L.I., Skryabin N.A., Lopatkina M.E. et al. Delineation of clinical manifestations of the inherited Xq24 microdeletion segregating with sXCI in mothers: two novel cases with distinct phenotypes ranging from UBE2A deficiency syndrome to recurrent pregnancy loss. Cytogenet. Genome Res. 2020; 160(5): 245-54. https://dx.doi.org/10.1159/000508050.
Hyblova M., Gnip A., Kucharik M., Budis J., Sekelska M., Minarik G. Maternal copy number imbalances in non-invasive prenatal testing: do they matter? Diagnostics (Basel). 2022; 12(12): 3056. https://dx.doi.org/10.3390/diagnostics12123056.
Казаков В.И., Божков В.М., Линде В.А., Репина М.А., Михайлов В.М. Внеклеточная ДНК в крови беременных женщин. Цитология. 1995; 37(3): 232-6.
Lo Y.M., Corbetta N., Chamberlain P.F., Rai V., Sargent I.L., Redman C.W., Wainscoat J.S. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. 1997; 350(9076): 485-7. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(97)02174-0.
Wataganara T., Peter I., Messerlian G.M., Borgatta L., Bianchi DW. Inverse correlation between maternal weight and second trimester circulating cell-free fetal DNA levels. Obstet. Gynecol. 2004; 104(3): 545-50. https://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000137352.93110.15.
Schlütter J.M., Hatt L., Bach C., Kirkegaard I., Kølvraa S., Uldbjerg N. The cell-free fetal DNA fraction in maternal blood decreases after physical activity. Prenat. Diagn. 2014; 34(4): 341-4.
Deng C., Liu S. Factors affecting the fetal fraction in noninvasive prenatal screening: a review. Front. Pediatr. 2022; 10: 812781. https://dx.doi.org/10.3389/fped.2022.812781.
Balaguer N., Mateu‐Brull E., Serra V., Simón C., Milán M. Should vanishing twin pregnancies be systematically excluded from cell‐free fetal DNA testing? Prenat. Diagn. 2020; 41(10): 1241‐8. https://dx.doi.org/10.1002/pd.5817.
Ji X., Li J., Huang Y., Sung P.L., Yuan Y., Liu Q. et al. Identifying occult maternal malignancies from 1.93 million pregnant women undergoing noninvasive prenatal screening tests. Genet. Med. 2019; 21(10): 2293-302. https://dx.doi.org/10.1038/s41436-019-0510-5.
Jha P., Lenaerts L., Vermeesch J., Norton M., Amant F., Glanc P., Poder L. Noninvasive prenatal screening and maternal malignancy: role of imaging. Abdom Radiol (NY). 2023; 48(5):1590-8. https://dx.doi.org/10.1007/s00261-023-03913-1.
Medikare V., Kandukuri L.R., Ananthapur V., Deenadayal M., Nallari P. The genetic bases of uterine fibroids; a review. J. Reprod. Infertil. 2011; 12(3): 181-91.
Scott F., Menezes M., Smet M.E., Carey K., Hardy T., Fullston T. et al. Influence of fibroids on cell-free DNA screening accuracy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2022; 59(1): 114-9. https://dx.doi.org/10.1002/uog.23763.
Wang Y., Chen Y., Tian F., Zhang J., Song Z., Wu Y. et al. Maternal mosaicism is a significant contributor to discordant sex chromosomal aneuploidies associated with noninvasive prenatal testing. Clin. Chem. 2014; 60(1): 251-9. https://dx.doi.org/10.1373/clinchem.2013.215145.
Bianchi D.W. Cherchez la femme: maternal incidental findings can explain discordant prenatal cell-free DNA sequencing results. Genet. Med. 2018; 20(9): 910-7. https://dx.doi.org/10.1038/gim.2017.219.
Калашникова Е.А., Глотов А.С., Андреева Е.Н., Барков И.Ю., Бобровник Г.Ю., Дубровина Е.В., Жученко Л.А. Современное значение неинвазивного пренатального исследования внеклеточной ДНК плода в крови матери и перспективы его применения в системе массового скрининга беременных в Российской Федерации. Журнал акушерства и женских болезней. 2021; 70(1): 19-50.
van der Meij K.R.M., Sistermans E.A., Macville M.V.E., Stevens S.J.C., Bax C.J., Bekker M.N. et al.; Dutch NIPT Consortium. TRIDENT-2: National implementation of genome-wide non-invasive prenatal testing as a first-tier screening test in the Netherlands. Am. J. Hum. Genet. 2019; 105(6): 1091-101. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajhg.2019.10.005.
Баранов В.С., Кузнецова Т.В., Кащеева Т.К., Иващенко Т.Э. Пренатальная диагностика наследственных болезней: состояние и перспективы. 2-е изд., перераб. и доп. СПб: ЭКО-Вектор; 2017. 471 с.
Баранова Е.Е., Беленикин М.С., Жученко Л.А., Ижевская В.Л. Неинвазивные пренатальные тесты: европейские и американские рекомендации по применению в клинической практике. Медицинская генетика. 2017;16(8): 3-10.
Jani J.C., Gil M.M., Benachi A., Prefumo F., Kagan K.O., Tabor A. et al. Genome-wide cfDNA testing of maternal blood. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2020; 55(1): 13-4. https://dx.doi.org/10.1002/uog.21945.
Fan H.C., Blumenfeld Y.J., Chitkara U., Hudgins L., Quake S.R. Noninvasive diagnosis of fetal aneuploidy by shotgun sequencing DNA from maternal blood. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2008; 105(42): 16266-71. https://dx.doi.org/10.1073/pnas.0808319105.
Chiu R.W., Chan K.C., Gao Y., Lau V.Y., Zheng W., Leung T.Y. et al. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chromosomal aneuploidy by massively parallel genomic sequencing of DNA in maternal plasma. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2008; 105(51): 20458-63. https://dx.doi.org/10.1073/pnas.0810641105.
Norton M.E., Brar H., Weiss J., Karimi A., Laurent L.C., Caughey A.B. et al. Non-Invasive Chromosomal Evaluation (NICE) Study: results of a multicenter prospective cohort study for detection of fetal trisomy 21 and trisomy 18. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207(2): 137.e1-8. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2012.05.021.
Lim J.H., Kim M.H., Han Y.J., Lee, D. E., Park, S.Y., Han, J.Y. Cell-free fetal DNA and cell-free total DNA levels in spontaneous abortion with fetal chromosomal aneuploidy. PLoS One. 2013; 8(2): e56787. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0056787.
Егорова М.О. Венепункция и пробоподготовка крови. М.: Практическая медицина; 2014. 32c.
Wang J.C., Sahoo T., Schonberg S., Kopita K.A., Ross L., Patek K., Strom C.M. Discordant noninvasive prenatal testing and cytogenetic results: a study of 109 consecutive cases. Genet. Med. 2015; 17(3): 234-6. https://dx.doi.org/10.1038/gim.2014.92.
Grati F.R., Malvestiti F., Ferreira J.C., Bajaj K., Gaetani E., Agrati C. et al. Fetoplacental mosaicism: potential implications for false-positive and false-negative noninvasive prenatal screening results. Genet. Med. 2014; 16(8): 620-4. https://dx.doi.org/10.1038/gim.2014.3.
Сухих Г.Т., Каретникова Н.А., Баранова Е.Е., Шубина Е.С., Коростин Д.О., Екимов А.Н., Парсаданян Н.Г., Гус А.И., Бахарев В.А., Трофимов Д.Ю., Воеводин С.М., Тетруашвили Н.К. Неинвазивная пренатальная диагностика анеуплоидий методом высокопроизводительного секвенирования (NGS) в группе женщин высокого риска. Акушерство и гинекология. 2015; 4: 5-10.
Badenas C., Rodríguez-Revenga L., Morales C., Mediano C., Plaja A., Pérez-Iribarne M.M. et al. Assessment of QF-PCR as the first approach in prenatal diagnosis. J. Mol. Diagn. 2010; 12(6): 828-34. https://dx.doi.org/10.2353/jmoldx.2010.090224.
Dondorp W., de Wert G., Bombard Y., Bianchi D.W., Bergmann C., Borry P. et al.; European Society of Human Genetics; American Society of Human Genetics. Non-invasive prenatal testing for aneuploidy and beyond: challenges of responsible innovation in prenatal screening. Eur. J. Hum. Genet. 2015; 23(11): 1438-50. https://dx.doi.org/10.1038/ejhg.2015.57.
World Health Organization Human Genetics Programme. Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services. Report of a WHO Meeting on Ethical Issues in Medical Genetics. Geneva, 15-16 December 1997. 15 p.
Ижевская В.Л. Старые заботы и новые этические проблемы в пренатальной диагностике. Медицинская генетика. 2015; 14(4):67.
Flori E., Doray B., Gautier E., Kohler M., Ernault P., Flori J., Costa J.M. Circulating cell-free fetal DNA in maternal serum appears to originate from cyto- and syncytio-trophoblastic cells. Case report. Hum. Reprod. 2004; 19(3): 723-4. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh117.
Lo Y.M., Zhang J., Leung T.N., Lau T.K., Chang A.M., Hjelm N.M. Rapid clearance of fetal DNA from maternal plasma. Am. J. Hum. Genet. 1999; 64(1): 218-24. https://dx.doi.org/10.1086/302205.
Wright D., Wright A., Nicolaides K.H. A unified approach to risk assessment for fetal aneuploidies. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 45(1): 48-54. https://dx.doi.org/10.1002/uog.14694.
Ma G.C., Wu W.J., Lee M.H., Lin Y.S., Chen M. Low-molecular-weight heparin associated with reduced fetal fraction and subsequent false-negative cell-free DNA test result for trisomy 21. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018; 51(2): 276-7. https://dx.doi.org/10.1002/uog.17473.
Lee T.J., Rolnik D.L., Menezes M.A., McLennan A.C., da Silva Costa F. Cell-free fetal DNA testing in singleton IVF conceptions. Hum. Reprod. 2018; 33(4): 572-8. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/dey033.
Scott F.P., Menezes M., Palma-Dias R., Nisbet D., Schluter P., da Silva Costa F., McLennan A.C. Factors affecting cell-free DNA fetal fraction and the consequences for test accuracy. J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2018; 31(14): 1865-72. https://dx.doi.org/10.1080/14767058.2017.1330881.
Juul L.A., Hartwig T.S., Ambye L., Sørensen S., Jørgensen F.S. Noninvasive prenatal testing and maternal obesity: A review. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2020; 99(6): 744-50. https://dx.doi.org/10.1111/aogs.13848.
Burns W., Koelper N., Barberio A., Deagostino-Kelly M., Mennuti M., Sammel M.D., Dugoff L. The association between anticoagulation therapy, maternal characteristics, and a failed cfDNA test due to a low fetal fraction. Prenat. Diagn. 2017; 37(11): 1125-9. https://dx.doi.org/10.1002/pd.5152.
Shree R., MacKinnon H.J., Hannan J., Kolarova T.R., Reichel J., Lockwood C.M. Anticoagulation use is associated with lower fetal fraction and more indeterminate results. Am. J. Obstet. Gynecol. 2024; 230(1): 95.e1-95.e10. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2023.07.005.
Dabi Y., Guterman S., Jani J.C., Letourneau A., Demain A., Kleinfinger P. et al. Autoimmune disorders but not heparin are associated with cell-free fetal DNA test failure. J. Transl. Med. 2018; 16(1): 335. https://dx.doi.org/10.1186/s12967-018-1705-2.
Барков И.Ю., Тетруашвили Н.К., Булатова Ю.С., Ким Л.В., Парсаданян Н.Г., Шубина Е.С., Гольцов А.Ю., Трофимов Д.Ю. Влияние терапии низкомолекулярными гепаринами на уровень плодовой ДНК при проведении неинвазивного пренатального ДНК-скрининга. Доктор.Ру. 2021; 20(8): 19-22.

Коллектив авторов:

Сухих Геннадий Тихонович - директор ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор
Трофимов Дмитрий Юрьевич - директор института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.б.н., чл.-корр. РАН
Барков Илья Юрьевич - заведующий лабораторией пренатального ДНК-скрининга института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Шубина Екатерина - заведующая лабораторией анализа геномных данных института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, к.б.н.
Баранова Елена Евгеньевна - доцент ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н.
Глотов Андрей Сергеевич - заведующий отделом геномной медицины им. В.С. Баранова ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», д.б.н.
Калашникова Елена Александровна - доцент курса пренатальной диагностики ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н.
Оленев Антон Сергеевич - заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГБУЗ «ГКБ № 31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ», д.м.н., главный внештатный специалист по акушерству ДЗМ
Тетруашвили Нана Картлосовна - заведующая отделением, 2-е акушерское отделение патологии беременности НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, д.м.н., профессор
Михайлов Антон Валерьевич - главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом №17», д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии СЗФО
Коротеев Александр Леонидович - главный врач СПб ГБУЗ «Диагностический центр (медико-генетический)», к.м.н., главный внештатный специалист по медицинской генетике Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Минздрава России в СЗФО
Рудник Алена Юрьевна - врач-генетик ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России; специалист лаборатории неинвазивного пренатального скрининга и диагностики методом NGS научно-исследовательского отдела инновационных и конверсионных программ СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»
Апалько Светлана Вячеславовна - начальник научно-исследовательского отдела инновационных и конверсионных программ СПб ГБУЗ «Городская больница №40», к.б.н.
Большакова Анна Сергеевна - врач-генетик отделения клинической генетики института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Лебедев Игорь Николаевич - заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН», руководитель лаборатории онтогенетики НИИ медицинской генетики ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН», д.б.н., профессор РАН
Скрябин Николай Алексеевич - руководитель лаборатории геномики орфанных болезней НИИ медицинской генетики ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН», к.м.н.
Вашукова Елена Сергеевна - н.с. лаборатории геномики отдела геномной медицины им. В.С. Баранова ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», к.б.н.
Гольцов Андрей Юрьевич - н.с. лаборатории молекулярно-генетических методов института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Мукосей Ирина Сергеевна - н.с. лаборатории анализа геномных данных института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Кочеткова Таисия Олеговна - биолог лаборатории анализа геномных данных института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Докшукина Алина Алексеевна - врач-генетик отделения клинической генетики института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России
Зарецкая Надежда Васильевна - заведующая отделением клинической генетики института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Каретникова Наталия Александровна - в.н.с. отделения клинической генетики института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Жученко Людмила Александровна - профессор, заведующая курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н.
Гринь Олег Сергеевич - директор Научно-образовательного центра права и биоэтики в сфере геномных исследований и применения генетических технологий, доцент кафедры гражданского права ФГАОУ ВО «Московский государственный юридический университет им. О.Е. Кутафина», к.ю.н.
Ижевская Вера Леонидовна - заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», д.м.н., доцент