Со времен Гиппократа известно, что во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного симфиза, что способствует благоприятному прохождению плода через родовые пути. Иногда эти процессы выходят за рамки физиологических границ и сопровождаются выраженным болевым синдромом, нарушением походки, дискомфортом и даже разрывами сочленений во время родового акта. В отечественной литературе данное состояние именуется симфизитом или симфизопатией, при этом четких критериев разделения этих понятий нет [1]. За рубежом это патологическое состояние именуется «symphysis pubis disfunction» (SPD) – дисфункция лонного сочленения (ДЛС) [2–5].
ДЛС в период беременности отмечается у 0,12–56% женщин [6–8]. Такие значительные колебания частоты встречаемости можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к указанной проблеме. В доступной литературе нам не удалось обнаружить объективных критериев показаний для кесарева сечения при ДЛС, а также тактики ведения пациенток с травматическим разрывом лобкового симфиза после родов.
Цель исследования: провести анализ клинических случаев ДЛС и его травматических разрывов с определением тактики лечения.
Материал и методы исследования
Проведено ретроспективное, открытое, моноцентровое исследование, в которое были включены 123 беременные женщины, у которых накануне родов установлена ДЛС. Все беременные родоразрешены в период 2011–2016 гг. в родильном доме второго уровня (КГБУЗ Родильный дом № 2, г. Барнаул – клиническая база кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского медицинского университета). Возраст пациенток колебался от 18 до 42 лет, медиана – 26 лет, интерквартильный размах – от 19 до 37 лет.
Первородящие составили 43,9% (n=54), повторнородящие 56,1% (n=69), у трех из них в предыдущих родах уже был симфизит (4,3%). Антропометрические характеристики беременных: медиана роста 167 см, индекс Соловьева – 16 см, размеры большого таза у всех 123 пациенток были в пределах физиологических норм. Наиболее часто диагностируемой соматической патологией у них были различные варианты нейроциркуляторной дистонии (48,8%) и ожирение (26,8%). Осложнения беременности: артериальная гипертензия без протеинурии у каждой четвертой (19,5%), признаки плацентарной дисфункции по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии в 17,9% случаев, истмико-цервикальная недостаточность и шов на шейке матки в 1,6% случаев.
ДЛС характеризовалась болями в области лонного симфиза, тянущими болями внизу живота, в крестцово-подвздошных сочленениях, чаще в одном, при изменении положения тела, жалобами на нарушение сна из-за болей. Во время ходьбы часто отмечалась переваливающаяся («утиная») походка. При пальпации определялась болезненность в области лона и крестцово-подвздошных сочленений, положительные симптомы Ларрея и Вернейля. Иногда в области симфиза пальпировалась щель.
Для диагностики ДЛС кроме оценки болевого синдрома по аналоговой шкале [9] и клинических данных использовали УЗИ лонного сочленения. При подозрении на травматический разрыв лонного симфиза в родах выполняли рентгенографию таза. Допустимой границей нормы считали ширину лонного сочленения при беременности и после родов не превышающую 10 мм [10].
Результаты и обсуждение
За период 2011–2016 гг. в клиническом родильном доме произошли 22 691 роды, частота ДЛС у рожениц составила 0,5% (таблица). Обращает на себя внимание ежегодное увеличение частоты синдрома ДЛС в акушерской практике. На наш взгляд, это связано в большей степени с улучшением диагностики и настороженности врачей при осмотре поступающих женщин. Наиболее частым и, как правило, первым клиническим проявлением ДЛС была боль, на которую жаловались все беременные (100%), однако болевой синдром у них имел разную интенсивность. В 86 (70%) случаев боль была сильной и резко снижала качество жизни пациенток, остальные 37 (30%) пациенток предъявляли жалобы на умеренную боль и дискомфорт в области лонного сочленения. Наиболее часто боль возникала в период от 32 до 39 недель беременности. Боль постепенно усиливалась и имела прогрессирующий характер.
При осмотре беременных травматологом-ортопедом было установлено нарушение походки в 10,5% случаев, по типу «утиной» в 2,4% случаев. Болезненность при пальпации лона отмечала каждая третья беременная (32,5%), симптом «прилипшей пятки» был у 5 (4,1%), симптом «сжатия и растяжения тазового кольца» – у 20 беременных (16,2%).
Всем беременным было проведено УЗИ лонного сочленения. Следует заметить, что величина диастаза между ветвями лонных костей, измеренная в процессе однократного исследования, не всегда соответствовала выраженности болевого синдрома при ДЛС. Большинство авторов различают три степени расхождения лонных ветвей при ДЛС. К I степени относится расхождение от 5 до 10 мм, ко II – от 10 до 20 мм и к III – превышающее 20 мм. Физиологической является I степень при отсутствии болевого синдрома; II и III степень относятся к патологии [1, 2].
При наличии болевого синдрома диастаз между ветвями лонных костей менее 10 мм по данным УЗИ (I степень) отмечался у 46 (37,4%) пациенток с признаками ДЛС, от 11 до 20 мм (II степень) – у 77 (62,6%). Диастаза свыше 20 мм (III степень) до родов у женщин с клиникой ДЛС зарегистрировано не было.
Учитывая рекомендации национального руководства по акушерству [11], где одним из показаний к кесареву сечению является наличие выраженного болевого синдрома, все беременные с диастазом между ветвями лонных костей более 10 мм (II степень) (62,6%) родоразрешены оперативно. Остальные 46 (37,4%) пациенток рожали через естественные родовые пути.
Дети всех 123 женщин родились с оценкой по шкале Апгар 8 баллов, средний вес при рождении составил 3648 г, средний рост 52 см. Дети весом более 4 кг составили 12%, все они были рождены оперативным путем. У одной беременно была двойня – родоразрешена оперативно.
У 12 пациенток, у которых роды велись через естественные родовые пути (26,1%), во втором периоде произошел разрыв лобкового симфиза. Все роженицы отмечали ощущение щелчка в области лона при прохождении плода по родовым путям. По данным УЗИ и на рентгенограммах определялось значительное увеличение лобкового диастаза. Во всех остальных случаях физиологические роды протекали без особенностей и спустя 3–5 дней явления ДЛС исчезали.
При разрывах лонного симфиза в родах все пациентки отмечали резкую боль в области лобкового сочленения, не могли поворачиваться в постели и оторвать пятку разогнутой ноги при попытке ее поднять. Степень расхождения лонного сочленения при его разрыве не всегда соотносилась с выраженностью клинических проявлений при беременности. Следует отметить, что до родов у 10 пациенток с травматическими разрывами лобкового симфиза отмечались незначительные боли в области лона, умеренный дискомфорт, в 2 других случаях пациентки отмечали значительные боли в области лонного сочленения, нарушение походки, но они отказались от предложенного кесарева сечения.
При лечении травматических разрывов лонного сочленения в родах использовали консервативные методы. Пациенткам назначали постельный режим в течение 3 недель, фиксацию таза ортезом, анальгетики, физиолечение, лечебную физкультуру. На 2-й неделе все женщины отмечали регресс болевого синдрома. На 4-й неделе осуществляли активную мобилизацию с постепенным выходом на полную нагрузку. Как правило, к 6-й неделе послеродового периода пациентки могли передвигаться без посторонних средств опоры, болевой синдром отсутствовал.
Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Б., 28 лет, поступила в клинику с диагнозом: Беременность 39 недель 2 дня. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, компенсированная. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Носитель гетерозиготного полиморфизма в гене PAI. При поступлении в стационар отмечала умеренные боли и дискомфорт в области лонного сочленения. Антропометрические данные пациентки: рост – 165 см, вес – 78кг, размеры таза – Ds.sp. – 25 см, Ds.cr. – 28,5 см, Ds.tr. – 31 см, Conjugata externa – 21 см, индекс Соловьева – 13,5 см. При УЗИ диастаз лонного сочленения не превышал 8 мм. В процессе самопроизвольных родов произошел разрыв лонного сочленения с расхождением ветвей лонных костей на расстояние более 28 мм (рис. 1). Следует отметить, что длительность родов составила 8 часов. Антропометрические данные плода: рост – 53 см, вес – 3672 г. В послеродовом периоде пациентке назначен постельный режим в течение 3 недель, анальгетики, тазовое кольцо фиксировано ортезом. На 4-й неделе после родов пациентка активизирована, через 5 недель походка восстановилась, болевой синдром исчез, необходимость в использовании ортеза отпала. При контрольном осмотре признаки нестабильности тазового кольца отсутствовали, на рентгенограмме диастаз между ветвями лонных костей менее 8 мм (рис. 2).
Как следует из приведенного клинического наблюдения, при ротационной нестабильности в одной из плоскостей, которая имеет место при разрывах лонного сочленения в родах, адекватным является консервативное лечение, позволяющее в короткие сроки без большого риска восстановить структуру и функцию тазового кольца.
Использование УЗИ для оценки степени расхождения ветвей лонных костей при ДЛС имеет большие преимущества перед другими методами объективного исследования. Однако однократное исследование лонного симфиза во время УЗИ не отражает полную картину патологического процесса. При ДЛС необходимо осматривать женщину и оценивать величину диастаза в третьем триместре беременности не реже чем один раз в три недели.
Приводим второе клиническое наблюдение. Пациентка Д., 25 лет, поступила в клинику с диагнозом: Беременность 39 недель и 5 дней. Отягощенный акушерский анамнез. Плацентарная дисфункция, компенсированная, без нарушения кровообращения. Умеренное многоводие. Гестационный пиелонефрит, ремиссия. Анемия легкой степени тяжести. Антропометрические данные пациентки: рост – 172 см, вес – 76 кг, размеры таза – Ds.sp. – 24,5 см, Ds.cr. – 28 см, Ds.tr. – 30 см, Conjugata externa – 20 см, индекс Соловьева – 14 см. В начале третьего триместра беременности у женщины появились боли в области лонного и левого крестцово-подвздошного сочленения, нарушение походки. В сроке 32 недели беременности консультирована травматологом-ортопедом, выполнено УЗИ лонного сочленения, величина диастаза не превышала 7 мм. В 36 недель болевой синдром стал более выраженным, повторно проведено УЗИ, величина диастаза составила 9 мм. За неделю до родов еще раз выполнено УЗИ лонного сочленения, диастаз между ветвями лонных костей составил 10 мм. От проведения операции кесарева сечения пациентка категорически отказалась. В родах произошел разрыв лонного сочленения с диастазом между лонными костями более 27 мм (рис. 3). Продолжительность родов 9 часов 35 мин. Антропометрические данные плода: рост – 54 см, вес – 3820 г. Женщине был назначен постельный режим до трех недель, анальгетики, иммобилизация тазового кольца ортезом. Через 4 недели пациентка активизирована, болевой синдром купировался. Спустя 6 недель походка восстановилась, больная стала передвигаться без ортеза. Симптомы нестабильности тазового кольца отсутствовали. На контрольной рентгенограмме диастаз между ветвями лонных костей не более 8 мм.
Из приведенного клинического наблюдения понятно, что, несмотря на небольшой диастаз (10 мм) ветвей лонного сочленения, у пациентки в родах наступил разрыв симфиза, риск которого казался небольшим. Однако при анализе данных динамического УЗИ видно, что расхождение симфиза прогрессировало в динамике и сочеталось с выраженным болевым синдромом, который нельзя недооценивать. Следовательно, пациентки с динамическим увеличением диастаза и прогрессирующим болевым синдромом – группа риска по разрыву лонного сочленения в родах, им требуется не однократное, а динамическое УЗИ лона (1 раз в 3–4 недели).
Все 12 пациенток, у которых произошел разрыв лонного сочленения в родах, были под наблюдением акушера-гинеколога и травматолога-ортопеда в течение от 1 до 3 лет. Жалоб на боли и нестабильность тазового кольца как в покое, так и при нагрузке не отмечали, болезненность при пальпации в области лонного сочленения отсутствовала, походка была без особенностей, признаков артроза сочленений таза и расстройств мочеиспускания не установлено. Во всех случаях при свежих разрывах лонного сочленения в родах использование консервативного лечения позволило достичь положительных результатов.
Выводы
- Частота ДЛС у беременных достигает 0,5%, в течение последних 6 лет отмечается рост указанной патологии (от 0,1 до 1,1%).
- При наличии выраженного болевого синдрома следует выполнять кесарево сечение с целью профилактики разрыва лонного симфиза, даже при диастазе между ветвями лонных костей менее 10 мм (I степень).
- Применение УЗИ лонного сочленения при ДЛС в динамике в 3-м триместре беременности обязательно, так как позволяет определить тактику ведения пациенток в родах.
- Использование консервативных методов лечения при разрывах лонного сочленения позволяет восстановить целостность тазового кольца с хорошим функциональным результатом.
