МиД: Елена Витальевна, насколько активной должна быть позиция гинеколога по отношению к контрацепции?
Е.В. Уварова: Если говорить о врачах женской консультации, то, безусловно, большинство женщин обращается к врачу по поводу каких-то симптомов заболевания, и крайне редко специально за консультацией по поводу подбора надежного контрацептива. Однако даже в этом случае позиция гинеколога должна быть действительно активной и вопрос, какой метод предупреждения нежеланной беременности использует пациентка, должен обязательно прозвучать. Особенно это касается молодых женщин, многие из которых стесняются задать вопрос, касающийся сексуальных отношений. Начиная половую жизнь, многие девушки ориентируются на опыт своих подруг или информацию, полученную, например, в интернете. В связи с этим профессиональная консультация по контрацепции акушера-гинеколога очень важна при обращении каждой пациентки.
Если пациентка сексуально активна, обязательно нужно уточнить, какой способ контрацепции она использует, чтобы защититься от нежеланной беременности. Или у нее сейчас другая цель – беременность.
После родов женщина должна знать, что контрацепция необходима, чтобы был правильный интервал между родами и новой беременностью. Это необходимо как для здоровья матери, так и для здоровья будущего ребенка.
Если женщина пришла за выбором надежного метода контрацепции, очень важно узнать, как часто у пациентки бывают сексуальные контакты, сколько у нее половых партнеров. Это немного интимный, но необходимый для врача вопрос. При подборе обязательно учитывают фоновые заболевания и симптомы.
Все это необходимо узнать, чтобы понять, о каких контрацептивах необходимо рассказать женщине. Мы должны рассказать о всей линейке возможностей.
МиД: Должна ли контрацепция быть доступной каждой женщине? Лучше отдавать предпочтение оригинальным препаратам или выбирать доступный дженерик?
Е.В. Уварова: Контрацепция должна быть доступна. Любая. Оригинальные препараты или дженерики – вещь очень условная.
Как мы прекрасно знаем, оригинальные препараты проходят доклинические и 3–4 фазы клинических исследований. Все это определяет повышенную по отношению к дженерику стоимость препарата.
У препаратов-аналогов эти этапы отсутствуют, за счет чего конечная цена существенно ниже. Низкая цена ни в коем случае не означает низкое качество. Имея аналогичный состав и биоэквивалентное действие, они имеют право выйти на рынок, получив разрешения регулятора.
МиД: Можно ли сказать, что репродуктивное здоровье женщины очень хрупкое?
Е.В. Уварова: Репродуктивное здоровье не хрупкое. Репродуктивное здоровье – это генетически запрограммированное на размножение состояние человека. Оно отключается только в случае, если категорически нет никаких шансов размножиться. Это система очень прочная. Поэтому преимущественно мы ведем речь о защите от нежеланной беременности.
С другой стороны, гормональная контрацепция дает шанс здорового будущего потомства. В этот момент не тратятся самые полноценные яйцеклетки, которые всегда «выступают» впереди, которые являются «лидерами». В случае продолжения менструального цикла качественные яйцеклетки используются напрасно.
А если женщина хочет родить не в 20 лет, а в 27–35 лет? К этому моменту самые «качественные» яйцеклетки уже использованы, могут остаться яйцеклетки с ферментативными дефектами, генетическими поломками.
Другими словами, гормональная контрацепция сохраняет женщине овариальный резерв. Она приостанавливает развитие качественных яйцеклеток. На фоне применения гормональных контрацептивов на УЗИ мы можем увидеть ожерелье из фолликулов определенного размера, которые иногда ошибочно принимают за поликистоз яичников. Это как раз те фолликулы, которые остановились и ждут. Как только происходит перерыв в контрацепции, через 2–3 месяца яйцеклетки устремляются вперед. Как говорится, побеждает сильнейший, все остальные должны уйти.
МиД: Елена Витальевна, нужны ли перерывы в контрацепции?
Е.В. Уварова: Если не планируется беременность, перерывы в контрацепции (не обсуждая перерыв, когда происходит менструальноподобная реакция – 5–7 дней) не нужны. Это еще один очень важный момент.
Надо сказать, что во время длительного приема не надо оценивать уровень эстрадиола и прогестерона, за исключением случаев в первые 2–3 месяца подбора терапии. Необходимо понять, хватает ли той дозы, которую обеспечивают таблетки?
Если проблем нет – значит, препарат женщине подходит.
МиД: Какие международные и российские гайдлайны являются определяющими при решении вопросов контрацепции?
Е.В. Уварова: Мы пользуемся международными и российскими клиническими рекомендациями, стандартами лечения.
Если говорить о контрацепции, мы сегодня придерживаемся основополагающих принципов Всемирной организации здравоохранения «Медицинские критерии приемлемости контрацепции», 5-й пересмотр которых состоялся в 2015 году. А также «Национальных медицинских критериев приемлемости методов контрацепции» – документ, который является итогом работы большого российского междисциплинарного экспертного совета. Документ был утвержден и опубликован в 2012 году, во многом предвосхитив 5-й пересмотр документа ВОЗ.
МиД: С какого возраста можно назначать прием КОК?
Е.В. Уварова: Недавно мы проводили круглый стол, на котором собирались эксперты по охране репродуктивного здоровья молодежи. Я задала вопрос: «Когда можно назначать комбинированные оральные контрацептивы – когда начинаются сексуальные отношения, когда возраст менархе или когда девушке исполняется 18 лет?»
Существует такое понятие – стадийность старения репродуктивной системы, или STRAW 10. В ней обозначено, что репродукция начинается с менархе. Если сексуальные отношения девушка начала с менархе, контрацепция необходима. Тем более в этом возрасте часто существуют проблемы с кожей, болезненные менструации. Их можно решить с помощью приема КОК, одновременно сохранив овуляторный резерв яичников.
МиД: Для молодых женщин каким гестагенам в составе КОК следует отдавать предпочтение?
Е.В. Уварова: Следует отдавать предпочтение 4-му поколению гестагенов, обладающих антиандрогенной активностью.
Сегодня европейский рынок остановил свой выбор на дроспиреноне. Он имеет формулу нестероидного гормона. В молекуле есть два кольца, аналогичных натуральному прогестерону. Это дает ему возможность взаимодействовать с прогестероновыми рецепторами и работать подобно натуральному гормону.
Во всем остальном дроспиренон не стероид. Молекула не взаимодействует с другими рецепторами. Очень важна его антиминералокортикоидная активность. Причем она выше, чем у спиронолактона – антагониста минералокортикоидных рецепторов, которые снимают повышенное действие альдостерона. С альдостероном связывают многие неприятные реакции – вегетативные, предменструальный синдром, отеки. Кроме того, с альдостероном связывают старение, отрицательное влияние на сосуды, ожирение.
Гибридное свойство дроспиренона позволило ему завоевать рынок. Что касается российского рынка, у нас представлены оригинатор и дженерики, среди них стоит отметить препарат Димиа, который производится в Европе.
Димиа – это микродозированный дроспиренонсодержащий КОК, применяется в режиме 24+4. Контрацептив хорошо зарекомендовал себя как у врачей, так и у пациенток, препарат известен, обладает полной биоидентичностью оригинатору. Например, если мы говорим о стартовой контрацепции для молодых женщин, то Димиа будет оптимальным вариантом так как содержит микродозу этинилэстрадиола, имеет удобный режим приема – девушка принимает таблетки каждый день. Для многих пациенток важно, что менструации становятся менее обильными и короче по времени. И не надо забывать о косметическом эффекте: есть исследования, доказывающие, что Димиа оказывает положительное влияние на угревую сыпь – ее становится меньше вплоть до исчезновения.
