Колоректальный эндометриоз – это форма инфильтративного эндометриоза, исходом которого является выраженный фиброз, деформирующий и стенозирующий ее просвет, что в свою очередь приводит нарушению эвакуаторной функции. Именно эти изменения в основном определяют клиническую картину эндометриоидного поражения толстой кишки. Инфильтративный эндометриоз диагностируется у 20% женщин с эндометриозом. Колоректальный эндометриоз встречается у 5–20% женщин с эндометриозом. Диагностика колоректального эндометриоза сложна. Выполнение эндоскопического исследования толстой кишки может способствовать своевременному выявлению этой формы заболевания.
Основными задачами колоноскопии является определение степени инвазии кишечной стенки эндометриозом и его распространения, а также проведение дифференциальной диагностики эндометриоза с другими заболеваниями толстой кишки, в том числе со злокачественными новообразованиями. От получения такой информации во многом зависит лечебная тактика и объем хирургического вмешательства.
Поражение прямой кишки эндометриозом чаще развивается вторично, в результате распространения очага ретроцервикального эндометриоза на стенку кишки. Первичное поражение кишечника происходит крайне редко и возникает, по мнению ряда исследователей, в результате гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки. Возможно, именно таков механизм развития кишечного эндометриоза в сигмовидной, слепой и тонкой кишке. Однако в настоящее время рассматривается возможность развития первичного эндометриоза кишечника из целомического эпителия, что требует дополнительных подтверждений на молекулярном и гистологическом уровнях. Не исключено, что доказательство такого патогенетического механизма развития кишечного эндометриоза может привести к пересмотру лечебно-диагностической тактики у этой группы пациенток.
Эндометриоз кишки может локализоваться в одном или нескольких участках толстой кишки и в первую очередь требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями. В отличие от карциномы, первично развивающейся из железистого эпителия слизистой оболочки кишки, эндометриоз поражает стенку кишки со стороны серозной оболочки, постепенно врастая в толщу кишки в радиальном направлении, либо охватывая ее по окружности. Обе разновидности роста сопровождаются утолщением стенки кишки, образованием узла, деформацией и сужением просвета. При прорастании всех слоев стенки кишки на слизистой оболочке образуются ундуляции, полиповидные разрастания, эндометриоидные гетеротопии, в ряде случаев – изъязвления.
Клинические проявления колоректального эндометриоза зависят от локализации эндометриоидного очага, глубины поражения стенки кишки и степени ее сужения, обусловлены циклическими превращениями эктопического эндометрия.
Нами проведен анализ 320 диагностических колоноскопий, выполненных пациенткам в период с марта 2011 по ноябрь 2012 г., поступившим в клинику с диагнозом инфильтративная форма наружного генитального эндометриоза. Длительность заболевания в среднем составила 4,5 года, клинические проявления варьировали от дисхезии и циклических ректальных кровотечений, до клинической картины интермитирующей кишечной непроходимости в период менструаций. Всем пациенткам колоноскопия проводилась впервые и во всех случаях сочеталась с диагностической щипцовой и глубокой пункционной биопсией и осмотром терминального отдела тонкой кишки.
Методы исследования включали общеклинические, колоноскопию, морфологические.
По данным колоноскопии у 67 (20,9%) пациенток были выявлены косвенные и явные признаки кишечного эндометриоза. В 12 (3,75%) случаях была диагностирована аденокарционома толстой кишки, в 2 (0,6%) случаях – лейомиома сигмовидной кишки, у 27 (8,4%) пациенток – дивертикулез сигмовидной кишки, в 38 (11,9%) случаях выявлены полипы различных отделов толстой кишки. В остальных случаях патологических изменений толстой кишки выявлено не было.
Из всех случаев выявленного кишечного эндометриоза (n=67) в 38 (56,7%) случаях патологический очаг локализовался в верхнеампулярном отделе прямой кишки, в 11 (16,4%) наблюдениях – в ректосигмоидном отделе толстой кишки, в 7 (10,4%) – в сигмовидной кишке, а у 5 (7,4%) пациенток был диагностирован эндометриоз нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. В 6 (8,9%) наблюдениях было выявлено мультифокальное поражение кишечника. Из них у 3 (4,5%) пациенток имелось одновременное поражение сигмовидной и прямой кишки, в 2 (2,9%) наблюдениях было выявлено поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки в сочетании с поражением купола слепой кишки (рис. 1), в 1 (1,4%) наблюдении диагностировано одновременное поражение толстой и тонкой кишки.
Достоверные признаки кишечного эндометриоза были выявлены в 29 (43,3%) случаях (рис. 2–5, 6а). Косвенные признаки кишечного эндометриоза разнообразны и не столь специфичны, однако они были выявлены во всех наблюдениях.
Диагностика колоректального эндометриоза затруднительна и должна проводиться с применением современных методов лечения, а по объему и характеру получаемой информации при этой патологии магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование и колоноскопия являются взаимодополняющими методами. Наши данные подтвердили мнение других исследователей, что абсолютные эндоскопические признаки колоректального эндометриоза выявляются редко. Для уменьшения количества диагностических ошибок, перед выполнением колоноскопии у пациенток с инфильтративной формой эндометриоза врачом-эндоскопистом должен проводиться тщательный сбор анамнеза.
Диагностическая фиброколоноскопия, дополненная щипцовой или пункционной биопсией тканей из патологического очага у пациенток с предполагаемым колоректальным эндометриозом является высокоинформативным методом, позволяющим во всех случаях производить достоверную диагностику заболевания. По нашему мнению, поражение эндометриозом слизистой оболочки кишечника, с возможностью выявления достоверных признаков в виде наличия очагов эктопического эндометриоза, локального полипоза, ундуляций или изъязвлений, как и получение положительного морфологического ответа при биопсии, возникает только в запущенных клинических случаях. Однако правильная оценка клинических симптомов и косвенных эндоскопических признаков колоректального эндометриоза, позволяет осуществить своевременную и достоверную диагностику заболевания, что особенно важно в выборе объема хирургического лечения.
Результаты проведенных исследований показали, что ценность колоноскопии при колоректальном эндометриозе заключается в возможности достоверной оценки локализации и степени поражения кишки, а также проведения дифференциальной диагностики эндометриоза с опухолью толстой кишки. Наш опыт выполнения колоноскопии при колоректальном эндометриозе подтвердил данные литературы о том, что эндометриоз наиболее часто поражает прямую и сигмовидную кишку, реже терминальный отдел подвздошной кишки.
Приведенная оригинальная классификация колоректального эндометриоза по эндоскопическим признакам требует дальнейшего изучения и доработки, однако уже на данном этапе может быть использована в клинической практике для разработки правильной тактики ведения больных.
