Комбинированная антибактериальная терапия (АТ), с применением 2–3 антибиотиков, используемая при полимикробном воспалительном процесс, неизбежно оказывает отрицательное влияние на нормальную микрофлору, предрасполагает к возникновению дисбиотических состояний или способствует усилению степени уже существующих нарушений микроэкологии. Самостоятельное восстановление микробиоценоза, особенно на фоне изменения гормонального гомеостаза и наличия иммунных нарушений, маловероятно. В данной ситуации целесообразным является профилактический подход, основанный на принципах создания оптимальной физиологической среды и сохранения нормальной микрофлоры.
Воспалительные заболевания различной этиологии в 60–65% случаев являются причиной обращения женщин за амбулаторной помощью и в 30% случаев – причиной госпитализации в гинекологический стационар [1]. Одно из основных звеньев в патогенезе заболевания – местные факторы защиты, которые располагаются на поверхности цервикального канала, выполняющего главную роль барьера по распространению инфекционного процесса [2–5]. В связи с чем, микробиологический пейзаж влагалища можно считать отражением состоятельности и эффективности функционирования местных факторов противоинфекционной защиты, а также результатом действия используемых схем лечения [6–9]. АТ, в свою очередь зачастую ведет к нарушению микробиологии влагалища, росту условно-патогенной микрофлоры, в том числе грибов рода Candida. С целью предупреждения кандидоза одновременно с антибиотиками, как правило, назначают антимикотики, а в качестве профилактики нарушения биоценоза другой этиологии все шире используются пробиотические препараты [10, 11]. По качественному и количественному составу выделяют монокомпонентные (содержат один вид микроорганизмов) и поликомпонентные пробиотики (содержат 2 и более микроорганизма). Мультипробиотик Лактобаланс содержит 9 штаммов живых лиофилизированных бифидо- и лактобактерий (Lactobacillus gasseri, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium lactis и др.), идентичных человеческой микрофлоре, устойчивых к воздействию желудочного сока, пищеварительных ферментов и желчных кислот. Каждая капсула Лактобаланс содержит не менее 3 млрд. пробиотических микроорганизмов (3,0×109 КОЕ/капс.); картофельный крахмал, обеспечивающий сохранность и транспорт бифидо- и лактобактерий по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) и стимуляцию их роста на слизистой кишечника. Штамм L. rhamnosus, входящий в состав Лактобаланс сохраняет жизнеспособность после прохождения через ЖКТ и способен успешно колонизировать урогенитальную зону, вытесняя при этом патогенную микрофлору. В связи с отсутствием в своем составе производных молока и казеина, данный пробиотик может быть использован лицами с непереносимостью лактозы и пациентами с аллергией на молочные продукты.
Вагинальная микроэкосистема в норме – динамически изменяющаяся среда с концентрацией микроорганизмов – до 109 КОЕ/г вагинальной жидкости. Доминирующая микрофлора – лактобактерии – 95% (L. acidofilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentus, L. salivarius и др.). Способность некоторых лактобактерий к продукции Н2О2 оказывает бактерицидный эффект на условно-патогенную микробиоту. Кислая среда и локальные иммунологические механизмы так же подавляют рост патогенных и условно-патогенных бактерий. В экспериментальном исследовании in vitro было установлено, что при одновременном использовании с метронидазолом пробиотические штаммы лактобактерий способны внедряться в биопленки, созданные G. vaginalis и A. vaginae, и вызывать их деструкцию [12–20]. С целью нормализации микрофлоры влагалища пробиотики могут применяться не только интравагинально, но и перорально. Феномен транслокации – прохождение жизнеспособных бактерий из ЖКТ через слизистую оболочку в экстраинтестинальные участки макроорганизма был описан в 1881 г. [21].
В настоящий момент в ряде исследований подтверждено, что пробиотические бактерии могут пассивно перемещаться из прямой кишки в женские половые органы. Показано, что пероральное применение комбинации двух штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 статистически достоверно повышает их уровень в стуле и во влагалище [22, 23]. Колонизация влагалища пробиотическими бактериями при пероральном применении возможна в случае использования кислотоустойчивых штаммов лактобактерий. Однако, колонизация влагалища пробиотическими бактериями в случае перорального применения несколько ниже, чем при интравагинальном введении и требует более длительного времени. С другой стороны, именно при пероральном применении пробиотики проявляют эффективность в отношении патогенных микроорганизмов и дрожжевых грибов.
Пробиотики рекомендуется назначать как на фоне приема антимикотика, так и после излечения кандидоза [24]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что при аллергии кандидозной этиологии, пробиотики оказывают стимулирующее влияние на иммунную систему и могут благоприятно влиять на течение заболевания [25]. L. helveticus – штамм ацидофильной группы лактобактерий, представитель нормофлоры влагалища синтезирует оксид азота, который ингибирует активность C. albicans и способствует быстрой деконтаминации влагалища от грибов вида C. аlbicans.
Штамм способен конкурировать с грибками C. albicans подавляя их рост. L. helveticus рассматривается в качестве средства профилактики рецидивов вульвовагинального кандидоза при применении в первые 10 дней менструального цикла в течении 6 мес. [26, 27]. Аналогичный эффект выявлен и при применении в составе комплексной терапии кандидозного вагинита L. plantarum Р 17630. Комбинация интравагинального применения L. plantarum Р 17630 108 КОЕ, 6-дневный курс лечения после каждой менструации в течение 3 мес. в сочетании с однократным приемом флуконазола 150 мг, была более эффективна, чем монотерапия флуконазолом при профилактике рецидивов. Процент излеченных пациенток был значительно выше в той группе, где проводилось комбинированное лечение [28]. В 2013 г. были опубликованы результаты изучения эффективности пероральных пробиотиков L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 у женщин с лабораторно подтвержденным вагинальным дисбиозом. Пациентки основной группы получали пробиотик (L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14), пациентки контрольной группы получали плацебо. Длительность терапии 6 недель. Контроль через 12 нед. показал: нормоценоз сохранялся у более половины (51,1%) женщин в группе с пробиотиками и только у каждой пятой (20,8%) из группы плацебо (p<0,001) [29].
Таким образом, пациенткам, получающим АТ по поводу воспалительных заболеваний, целесообразно назначать одновременно пробиотики per os для восстановления нормальной защитной флоры и подавления условно-патогенных микроорганизмов кишечника, способных колонизировать урогенитальную зону.
Список литературы находится в редакции.
