Эндометриоз – гинекологическое заболевание, нарушающее качество жизни женщины и имеющее серьезные последствия для фертильности [1, 2]. Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) – тяжелая форма наружного генитального эндометриоза (НГЭ), вызывающая нарушение функции органов малого таза вследствие облитерации анатомических пространств [3, 2].
Важное значение имеют методы дооперационной диагностики эндометриоза, позволяющие оценить степень поражения, планировать обьем оперативного вмешательства с формированием многопрофильных хирургических бригад, особенно при ГИЭ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется в качестве метода визуализации первой линии при подозрении на эндометриоз [4]. Однако, высокая эффективность ультрасонографии для диагностики эндометриоза, особенно ГИЭ, была показана только в руках опытных специалистов [4, 5]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более точна в оценке эндометриоза, особенно ГИЭ [3, 4].
Колоноскопия позволяет исследовать толстую кишку, оценить степень ее вовлечения в патологический процесс и определить выбор соответствующего объема оперативного вмешательства [6].
Материал и методы исследования
Проведен анализ 114 клинических наблюдений пациенток репродуктивного возраста с НГЭ, оперированных лапароскопическим доступом в БУЗОО «Областная клиническая больница» г. Омск за 2016 – 2018 годы. Критериями включениями в исследование являлись: наличие клинически и морфологически подтвержденного НГЭ, возраст от 18 до 45 лет, отсутствие злокачественных, острых воспалительных заболеваний. Все пациентки по результатам хирургического лечения были разделены на две группы. Первую группу составили 65 женщин без признаков ГИЭ, вторую группу – 49 пациенток с ГИЭ.
На этапе планирования операции всем женщинам проводилось клиническое обследование: сбор анамнеза, биануальное ректовагинальное исследование, трансвагинальное УЗИ на аппарате «VolusonTME8/E8 Expert». В большинстве случаев пациентки поступали в стационар c проведенными результатами исследований на догоспитальном этапе. При подозрении на ГИЭ ряду пациенток проводилось трансректальное УЗИ с наполнением влагалища физиологическим раствором, использую катетер Фолея.
Магнитно-резонансная томография малого таза выполнялась на томографе Achieva dual nova (Philips) с напряженностью магнитного поля в 1,5 Тесла с использованием поверхностной катушки. Подготовка женщин заключалась в естественном опорожнении мочевого пузыря за полчаса до исследования. Всем пациенткам проводилось внутривенное контрастирование гадовистом из расчета 0,1 мл на 1 кг веса. Исследование выполнялось в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях с получением Т2 и Т1 взвешенных изображений, а также – в сагиттальной проекции с использованием импульсной последовательности с подавлением сигнала от жира.
Для оценки состояния нижних отделов толстой кишки выполняли эндоскопическое исследование, биопсию слизистой оболочки прямой кишки в проекции расположения эндометриоидного инфильтрата с последующим морфологическим исследованием. Исследование проводилось с помощью современных видеоэндоскопических комплексов экспертного класса Olympus EVIS EXRA 150 и Olympus EVIS EXERA 180, использовали видеоколоноскопы высокого разрешения CF-150, CF-180.
Объем операции определялся формой, распространением заболевания и репродуктивными планами пациентки. Во время оперативного вмешательства оценивалась стадия распространения патологического процесса с использованием классификации Американского общества фертильности (AFS) [7].
Морфологическое исследование проведено у всех пациенток с фиксацией материала в 10% забуференном формалине по общепринятой методике с окраской гемотоксилином и эозином.
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программы Statistica 7.0.
Результаты исследования и обсуждение
Показаниями для проведения оперативной лапароскопии у 114 пациенток с наружным генитальным эндометриозом являлось: бесплодие – в 41 (35,9%) случае, наличие эндометриоидных кист яичников диаметром 38,6 ± 12,2 мм – у 98 (85,9%), болевой синдром – у 63 (55,3%) женщин.
Возраст оперированных женщин – 32,5±4,2 года. Средняя продолжительность заболевания составила 18,8±6,8 месяцев. Начало заболевания нами оценивалось по выявлению признаков НГЭ инструментальными методами или по развитию клинической картины (дисменорея, тазовая боль, диспареуния).
Наиболее часто встречающейся жалобой среди пациенток НГЭ являлась дисменорея – у 70 (61,4%) женщин. Тазовая боль имела место у 47 (41,2%), диспареуния – у 25 (21,9%), нарушения менструального цикла по типу мено-, метроррагии – у 22 (19,3%) пациенток.
Проанализированы результаты клинических и инструментальных методов исследования у пациенток обеих групп. Показания для проведения оперативной лапароскопии женщин первой группы: в 24/65 случаях – бесплодие, в 62/65 – эндометриоидные кисты яичников, в 21/65 – болевой синдром, характеризующийся дисменореей, диспареунией, тазовой болью. Следует отметить, что наличие ГИЭ выявилось преимущественно интраоперационно.
Показаниями для оперативного вмешательства у пациенток второй группы являлись: эндометриоидные кисты яичников – у 36/49, бесплодие – у 17/49, болевой синдром, – у 42/49 женщин. У одной пациентки кроме тазовой боли отмечалось появление крови в кале во время менструации, была выполнена сегментарная резекция прямой кишки.
Средний возраст пациенток первой группы составил 33±5,8 года, второй группы – 32,6±4,3 года.
Характеристика клинических симптомов пациенток обеих групп представлена в таблице.
Как видно из представленной таблицы, частота встречаемости симптомов эндометриоидной болезни была сопоставима в обеих группах.
Мы определяли длительности заболевания у женщин обеих групп. У пациенток без ГИЭ средняя продолжительность заболевания составила 11,1±4,5 месяцев, у женщин с ГИЭ – 23,7±7,4 месяцев (p=0,160). Представляется сложным оценить истинную длительность заболевания, особенно ГИЭ в связи с определенными погрешностями методов диагностики, развитием выраженной клинической симптоматики нередко уже при тяжелых стадиях заболевания.
Рецидивы НГЭ отмечены у 13/65 пациенток первой группы, у 12/49 – второй группы. В первой группе в девяти случаях оперативное вмешательство было вторым, в четырех – наше оперативное вмешательство было третьим по поводу эндометриоидных кист яичников. Во второй группе: у девяти пациенток проведена вторая, у трех – третья операция. Среди 12 пациенток второй группы только в одном случае отмечалсярецидив ГИЭ с поражением сигмовидной кишки. В остальных случаях рецидивирующих форм в выписке из стационара указывалась локализация эндометриоза в области яичников, по поводу чего первоначально проводилась цистэктомия. Четких указаний на наличие инфильтративных форм не было. Данный факт отражает актуальную проблему хирургического лечения пациенток с эндометриоидной болезнью в настоящее время. При проведении повторной операции нередко представляется сложным уточнить наличие инфильтрата во время предшествующей операции, что затрудняет верификацию первичного заболевания или рецидива болезни. В связи с чем, актуальным представляется не только подробное описание операции, выполненной у пациентки с эндометриоидной болезнью, но и, по возможности, видеозапись оперативного вмешательства. Это, в свою очередь, предполагает качественную подготовку хирурга для выполнения подобных оперативных вмешательств.
Таким образом, об истинно рецидивирующем заболевании можно говорить при наличии эндометриоидных кист яичников в том случае, когда проводимое УЗИ после предшествующей операции показывало отсутствие эндометриом.
Всем пациенткам выполнялось УЗИ трансвагинальное перед операцией. Мы проанализировали частоту встречаемости аденомиоза у женщин обеих групп по данным УЗИ. В первой группе признаки аденомиоза отмечены в 25/65 случаях. В 10 случаях предположительный диагноз аденомиоз был выставлен на основании асимметрии стенок миометрия. В 24/65 случаях с по УЗИ выявлялись участки повышенной неоднородной эхогенности миометрия. Почти в половине случаев среди пациенток второй группы (24/49) были выявлены признаки аденомиоза на основании асимметрии толщины миометрия за счет увеличения толщины одной из стенок матки – у 15/49 и неоднородности мышечного слоя – у 19/49 пациенток. Признаки аденомиоза выявлялись во всех случаях при наличии эндометриоидного инфильтрата.
Выявление признаков аденомиоза по результатам УЗИ представляет определенные сложности в силу отсутствия четких специфических критериев и определенного субъективизма в интерпретации эхограмм. Одной из ультразвуковых характеристик аденомиоза является увеличение размера переходной зоны между эндометрием и миометрием [1].
Мы не оценивали прогностическую значимость различных методов диагностики аденомиоза, так как окончательный диагноз может быть выставлен по результатам патологоанатомического исследования матки. В нашем случае гистерэктомии не было выполнено ни одной пациентке. Однако, данные литературы и наши исследования показывает взаимосвязь аденомиоза с ГИЭ [5].
Интересным представлялось определение эндометриоидного инфильтрата по данным УЗИ. Только в половине случаев наличие инфильтрата (8/14) выявлялось методом сонографии (рис. 1). При этом, у 7 пациенток выполнялось обследование совместно с врачом акушером-гинекологом, в то время как по предварительным обследованиям этих же пациенток на догоспитальном этапе признаков инфильтрата выявлено не было. Для верификации диагноза ГИЭ требуется определенный опыт в диагностике этих форм заболевания, что подтверждается данными литературы, согласно которым врач УЗИ достигает определенной степени мастерства в обнаружении ГИЭ после, как минимум, 30–40 обследований данной формы болезни [8, 9]. Данные литературы показывают, что нет существенных различий в использовании 3D и 4D ультрасонографии для диагностики ГИЭ [10].
У четырех пациенток второй группы для уточнения диагноза ГИЭ было проведено дополнительно трансректальное УЗ исследование. Данный метод позволяет оценить не только наличие инфильтрата, но и степень подвижности прямой кишки, что является показателем ее вовлечения в патологический процесс.
Стандартным критерием при вычислении прогностической значимости различных методов диагностики являлись результаты лапароскопии и патологоанатомического исследования. При подсчете прогностической значимости метода УЗИ в выявлении эндометриоидных кист яичников были получены следующие данные. Чувствительность теста – 83,8%, специфичность – 76,7%, точность метода – 95,4%, прогностичность положительного результата – 91,4%, прогностичность отрицательного результата – 78,7%. Полученные данные показывают высокую информативность данного метода для выявления эндометриоидных кист яичников. Следует учитывать важность проведения метода в первую фазу менструального цикла для дифференциальной диагностики эндометриом.
При подсчете прогностической значимости УЗИ для выявления инфильтрата в исследовании определено, что чувствительность теста – 16,3%, специфичность – 56,6%, точность метода – 7,01%, прогностичность положительного результата – 100%, прогностичность отрицательного результата – 46,8%. Метод УЗИ в нашем исследовании не обладал достаточной прогностической значимостью для выявления эндометриоидного инфильтрата, что подтверждает необходимость более детальной подготовки врачей УЗ диагностики для выявления различных форм эндометриоидной болезни, особенно ГИЭ [8, 9].
Во второй группе в 11 случаях проводилось МРТ, в семи – МРТ с контрастированием малого таза. Данное обследование проведено в связи с подозрением на наличие ГИЭ. По данным МРТ признаки аденомиоза выявлены у 10 пациенток: асимметрия стенок матки – в 8 случаях, увеличение толщины переходной зоны – в 7, диффузные изменения миометрия – в 11 случаях. В 7 случаях отмечалось увеличение ширины переходной зоны, что является наиболее достоверным признаком аденомиоза.
Наличие ретроцервикального инфильтрата отмечалось по данным МРТ у 9 пациенток и было подтверждено интраоперационно (рис. 2). МРТ позволяет оценить степени вовлечения кишки, мочевого пузыря в патологический процесс, протяженность поражения.
Высокая точность данного метода диагностики подтверждается большинством исследований [11, 6], что делает необходимым его проведение при подозрении на ГИЭ при длительном течение заболевания. УЗИ часто используется в качестве метода визуализации первой линии. Однако, МРТ более точна в оценке сложного заболевания. МРТ информативна в диагностике глубокого инфильтративного эндометриоза, характеризует степень распространения заболевания и играет ключевую роль в планировании хирургического вмешательства [12, 11].
При определении прогностической значимости метода МРТ для выявления инфильтратов получено: чувствительность теста – 90,9%, специфичность – 78,2%, точность метода – 76,9%, прогностичность положительного результата – 95,6%, прогностичность отрицательного результата – 78,1%.
Ценность метода МРТ обусловлена тем, что врач акушер-гинеколог имеет возможность самостоятельно оценить степень поражения при эндометриоидной болезни, анализирую снимки или запись исследования.
Колоноскопия выполнено в 10 случаях среди пациенток второй группы. Наиболее часто встречающийся признак при проведении колоноскопии – деформация передней стенки прямой кишки в проекции расположения инфильтрата. Следует учитывать, что при фиксированном положении матки в ретропозиции, что обычно имеет место при ГИЭ, деформация контура кишки может быть обусловлена проекцией тела матки. Колоноскопия позволяет оценить деформирмацию и степень сужения просвета кишки (рис. 3). Мы провели колоноскопию семи пациенткам с ГИЭ. У всех пациенток имело место изменение переднего контура прямой кишки в месте локализации инфильтрата. Этим пациенткам выполнена биопсия слизистой прямой кишки. Одним из параметров при выполнении биопсии может служить подвижность слизистой оболочки кишки относительно мышечной при захвате ее биопсийными щипцами.
По данным патологоанатомического исследования в одном случае было заключение – очаговый эндометриоз, что подтверждает данные ряда авторов о поражении эндометриозом визуально неизмененной стенки кишки [13]. В остальных случаях, даже при вовлечении стенки кишки в патологический процесс со значительным сужением просвета, результат гистологического заключения был в пределах нормы.
По результатам хирургического лечения у 65 пациенток первой группы имели место эндометриоидные кисты яичников и/или эндометриоз брюшины малого таза. Оба яичника были поражены эндометриозом в 22/65 случаях, в 35/65 случаях – поражен один яичник (24 – левый, 22 – правый). Средний размер кист – 48,9±21,4 мм. В 8/65 случаях у пациенток отмечался эндометриоз брюшины малого таза. В 25/65 случаях – сочетание эндометриоза брюшины и эндометриоза яичников.
У всех пациенток второй группы имел место задний глубокий эндометриоз. Поражение крестцово-маточных связок отмечено в 29/49 случаях. В половине случаев в процесс были вовлечены обе связки. Вовлечение в патологический процесс кишки отмечено в 29/49 случаях, при этом, только в двух случаях поражалась сигмовидная кишка, в остальных – прямая. У одной пациентки операция потребовала резекции прямой кишки в связи с распространением процесса на мышечную оболочку и сужения просвета кишки на 70–80 % (пациентка имела жалобы на кровь в кале во время менструации). В остальных случаях во время операции выполнялся шейвинг. В 14/49 случаях имел место эндометриоидный инфильтрат, размером от 10 до 50 мм. Наличие эндометриоидных кист яичников в этой группе было выявлено у 38/49 пациенток интраоперационно. В 14 случаях имело место поражение обоих яичников эндометриомами. Средний размер кист – 39,1±3,6 мм.
Заключение
Таким образом, при планировании адекватно врачебной тактики и объема хирургического вмешательства у пациенток с подозрением на ГИЭ необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, включающих УЗИ, МРТ, колоноскопию. При этом важна специальная подготовка врачей-диагностов, что возможно в условиях специализированных центров [14]. Это позволяет определить степень поражения органов малого таза эндометриоидной болезнью и планировать адекватный объем хирургического вмешательства многопрофильной хирургической бригадой.
