Введение
Проблема онкологических заболеваний у беременных женщин с каждым годом становится более актуальной. Количество таких пациенток увеличивается, однако не каждое учреждение берется за лечение такой сложной категории больных. Во многом на это влияет отсутствие в учреждениях мультидисциплинарной команды, которая способна обеспечить безопасность как матери, так и ребенка во время проведения противоопухолевого лечения.
В России в число учреждений, которые занимаются лечением рака на фоне беременности, входит ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова». С 2019 г. в отделении противоопухолевой лекарственной терапии пролечено 119 пациенток с онкологическими заболеваниями.
За это время суммарно им проведено 374 курса химиотерапии. Структура онкологии у беременных в России соответствует мировым данным. Чаще у данной когорты пациенток диагностируется рак молочной железы, рак шейки матки, реже колоректальный рак, онкогематологические заболевания и опухоли головы и шеи.
На сегодняшний день разработаны стандарты лечения рака шейки матки на фоне беременности, которые включены как в рекомендации ESGO, так и в российские клинические рекомендации.
На ранних сроках пациенткам может быть предложено прерывание беременности, а со срока 22 нед родоразрешение, после чего лечение может быть продолжено согласно клиническим рекомендациям и стадии заболевания. В случае пролонгирования беременности в зависимости от стадии заболевания мы можем выбрать тактику наблюдения либо проведение химиотерапии до срока 35 нед с последующим родоразрешением путем кесарева сечения и одномоментным или отсроченным оперативным лечением рака шейки матки.
Клинический случай
В марте 2021 г. на сроке 22 нед в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» обратилась пациентка. Соматический и гинекологический анамнезы отягощены (множественная миома матки, эндометриоидные кисты яичников, диффузный эутиреоидный зоб, ожирение 1 степени, кольпит.) Стоит обратить внимание, что у пациентки были две попытки ЭКО.
В 2017 г. ЭКО закончилось беременностью, однако на сроке 21 нед случился самопроизвольный выкидыш. В 2019 г. неудачная попытка ЭКО.
В ноябре 2020 г. у пациентки наступает самостоятельная беременность. На 2-м скрининге при выполнении УЗИ обнаружена опухоль шейки матки.
В марте 2021 г. выполнена биопсия образования шейки матки и верифицирована ВПЧ-ассоциированная высокодифференцированная аденокарцинома.
С целью первичного стадирования выполнено МРТ органов малого таза, по данным которого по переднебоковой губе шейки матки справа выявляется (инвазивное образование) участок измененного МР-сигнала суммарными размерами 2,1×2,6×4,7 см. На фоне отечных изменений не исключается распространение процесса на правый и передний своды влагалища. Параметральная клетчатка однородна. Вены расширены, убедительных данных за параметральную инвазию не выявлено. На основании обследования поставлен диагноз «рак шейки матки Т2а2NxM0, IIA2 стадия».
Проведен онкологический консилиум при участии акушеров-гинекологов. Учитывая стадию заболевания, гистологический вариант опухоли, желание пациентки пролонгировать текущую беременность, было рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 + Карбоплатин-AUC5 каждые 21 день до 35 нед беременности с последующим родоразрешением путем кесарева сечения на 37 нед и одномоментным хирургическим лечением основного заболевания.
С марта по июнь 2021 г. пациентке выполнено 5 курсов химиотерапии по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 + Карбоплатин-AUC5 каждые 21 день. Лечение переносила с анемией I степени тяжести, в остальном без выраженной токсичности. После трех курсов химиотерапии с целью контроля эффективности лечения проведено МРТ органов малого таза. По данным МРТ наблюдалась положительная динамика в виде частичного ответа.
Стоит отметить, что после каждого курса пациентка находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности с истмико-цервикальной недостаточностью, угрозой преждевременных родов, где ей проводилась терапия с целью пролонгирования беременности. Таким образом, с момента обращения в центр и до родоразрешения она непрерывно находилась под наблюдением наших специалистов в стенах центра.
06.07.2021 на сроке 37 нед беременности выполнено родоразрешение путем кесарева сечения с одномоментной операцией Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками, верхняя треть влагалища, параметральной клетчаткой, тазовыми лимфоузлами, Piver III, Type С2).
Родился мальчик, живой, доношенный, массой 2424 г, ростом 47 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
При плановом гистологическом исследовании подтверждена эндоцервикальная аденокарцинома шейки матки (папиллярно-криброзного строения) Grade 2 с лимфоваскулярной инвазией. С признаками выраженного лечебного патоморфоза. уpT1b2N0, R0.
Принимая во внимание факторы риска в виде лимфоваскулярной инвазии и размера первичной опухоли более 4 см, пациентка относилась к группе промежуточного риска прогрессирования, по клиническим стандартам после расширенной экстирпации матки (операция типа III/С2) адъювантная лучевая терапия данной группе не показана.
Пациентка осталась на динамическом наблюдении.
Последнее обследование, выполненное в ноябре 2023 г., не выявило признаков прогрессирования заболевания.
Заключение
Таким образом, пациентке с онкологическим заболеванием и беременностью, осложненной истимико-цервикальной недостаточностью, успешно выполнен запланированный объем лечения и родоразрешение. После завершения лечения у нее сохраняется полный ответ в течение 2,5 лет.
ВБП составила 2 года 10 мес, что, по данным мировой литературы, соответствует ВБП при IIA2 стадии рака шейки матки у небеременных пациенток, где 5-летняя ВБП составляет 55–65%, а 3-летняя – 70–75%.
____________________
1 Wolters V., Heimovaara J., Maggen C. et al. Management of pregnancy in women with cancer. International journal of gynecological cancer. 2021;31(3):314–22.
2 Хохлова С.В., Кравец О.А., Морхов К.Ю. и др. Практические рекомендации RUSSCO. Рак шейки матки. 2023;1:260–62.
3 Cibula D., Raspollini M.R., Planchamp F., еt al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer – Update 2023.
