Несоответствие размеров плода и таза матери – дисбаланс между размерами предлежащей части плода и таза матери, препятствующий его продвижению по родовому каналу.
Анатомически узкий таз – таз, в котором хотя бы один из его наружных размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5–2 см. Возможность самопроизвольных родов зависит от степени и формы сужения таза.
Клинически (функционально) узкий таз (диспропорция таза матери и головки плода, цефалопельвическая диспропорция) – невозможность продвижения плода по родовому каналу вследствие несоответствия размеров плода и таза матери.
• Несоответствие размеров таза и плода возникает в родах из‑за уменьшенных размеров костного таза (анатомический узкий таз), чрезмерно больших размеров плода, неблагоприятного вставления его предлежащей части или сочетании этих факторов. Также важное значение имеет характер родовой деятельности.
• Любое уменьшение размеров таза может привести к развитию клинически узкого таза.
Факторы риска формирования клинически узкого таза
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• Анатомическое сужение таза обычно не имеет отчетливой клинической симптоматики.
• Узкий таз можно заподозрить: у женщин невысокого роста (менее 155–160 см) с размером обуви менее 23 (36); остроконечной (у первородящих) или отвислой (у повторнородящих) форме живота в доношенном сроке беременности.
Клинические ситуации, указывающие на формирование клинически узкого таза
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
• Диагноз анатомически узкого таза устанавливают на основании результатов физикального/инструментального обследования, обычно во время беременности.
• Диагноз клинически узкого таза устанавливают в родах на основании признаков диспропорции предлежащей части плода и таза матери.
Обследование
• Рекомендовано проводить сбор жалоб и анамнеза согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» и «Нормальные роды» для выявления факторов риска и симптомов диспропорции между размерами таза матери и головки плода.
• Рекомендовано в родах проводить физикальное обследование согласно клиническим рекомендациям «Нормальные роды» для диагностики осложнений.
Оценка риска и выявления диспропорции между размерами таза матери и головки плода при беременности и в родах
Клинические признаки диспропорции таза матери и головки плода (клинически узкий таз)
1. Схватки потужного характера при головке плода, расположенной выше узкой части полости таза.
2. Ослабление или бурная родовая деятельность.
3. Резко выраженная болезненность схваток.
4. Положительный признак Вастена.
5. Признак Цангемейстера.
6. Остановка прогресса раскрытия маточного зева при близком к полному.
7. Отек краев шейки матки, влагалища и затем наружных половых органов.
8. Неблагоприятные варианты вставления головки (выраженный асинклитизм, задний асинклитизм, задний вид сгибательного предлежания, разгибательное предлежание).
9. Чрезмерно выраженная конфигурация костей черепа или ее отсутствие.
10. Выраженная родовая опухоль.
11. Отсутствие продвижения головки плода при полном открытии маточного зева и удовлетворительной родовой деятельности.
12. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря – отсутствие самостоятельного мочеиспускания у роженицы, примесь крови в моче.
13. Тревожность в поведении родильницы, спутанность сознания.
14. Симптомы угрожающего разрыва матки (высоко стоящее контракционное кольцо на матке).
NB! Диагноз клинически узкого таза устанавливают по сумме 2–3 и более признаков, установленных в процессе наблюдения и обследования
• При формировании клинически узкого таза имеет место постепенное развитие клинической картины с присоединением симптомов. Набор проявлений клинически узкого таза зависит от многих факторов (антропометрические данные, паритет родов, размеры плода, продолжительность родов и характер родовой деятельности, особенности аналгезии и др.) и варьирует в широких пределах.
• Среди первых признаков следует отметить остановку раскрытия маточного зева или продвижения головки, неблагоприятное вставление головки, признаки Вастена и Цангемейстера, особенности конфигурации костей черепа. Признаки угрожающего разрыва матки являются поздними.
Инструментальные диагностические исследования
• Рекомендовано женщинам, у которых по заключению консультативного осмотра в консультационнодиагностическом центре (КДЦ) акушерского стационара третьего уровня определены показания к уточнению размеров таза для выбора способа родоразрешения, проводить МР‑пельвиметрию. Степень уменьшения размеров таза по данным МРТ обратно пропорциональна частоте кесарева сечения, влагалищных родоразрешающих операций и травм промежности.
• При затруднении в определении уровня положения, вида, позиции головки плода и динамики ее продвижения в родах, а также сомнительных данных клинического исследования о формировании диспропорции между размерами таза матери и головки плода рекомендовано использование ультразвуковых критериев для оценки вероятности родоразрешения через естественные родовые пути.
Ультразвуковые признаки переднего, заднего вида затылочного предлежания, поперечного положения стреловидного шва
Ультразвуковые признаки разгибательных предлежаний
Лечение
• При клиническом несоответствии между размерами плода и таза матери рекомендовано произвести родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке для предупреждения тяжелой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Профилактика
• Специфической профилактики не существует.
• Рекомендовано использовать индукцию родов в доношенном сроке беременности для снижения перинатальных осложнений и частоты кесарева сечения в соответствии с рекомендациями «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение». Индукция родов в доношенном сроке по сравнению с выжидательной тактикой связана с уменьшением перинатальной смертности и количества кесаревых сечений, хотя может сочетаться с увеличением частоты влагалищных операций. При этом по сравнению с выжидательной тактикой, индукция родов при повышенном риске осложнений, обусловленных взаимоотношением размеров таза матери и размеров плода, сочетается с уменьшением частоты осложнений для ребенка без увеличения частоты кесарева сечения или влагалищного оперативного родоразрешения.
Приложение 1
Приложение 2
Показания для проведения магнитно-резонансной пельвиметрии (показания являются относительными и применяются с учетом клинической ситуации по результатам консультативного осмотра в КДЦ акушерского стационара 3 уровня)
1. Высокий риск перинатальной патологии: повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов (влагалищные оперативные роды, интранатальная смерть плода, родовая травма, нарушение неврологического статуса у ребенка или ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы).
2. Сужение наружных размеров таза более, чем на 1,5–2 см, травма таза в анамнезе, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов.
3. Признаки формирующейся диспропорции между тазом матери и головкой плода: неустойчивое положение, косое положение, тазовое предлежание плода (если нет другой причины: многоводие, аномалия развития матки, миома матки).
4. Симфизиопатия, расхождение лонных костей.
• МР‑пельвиметрия также может быть проведена в послеродовом периоде (клинически узкий таз, родовая травма, затяжное течение родов и пр.).
Противопоказания к исследованию для МРТ (абсолютные и относительные)
Абсолютные противопоказания:
1. Наличие кардиостимулятора либо других электронных имплантируемых устройств (протез внутреннего уха, инсулиновая помпа и т.д.).
2. Наличие ферромагнитных инородных тел (например, осколок внутри или вблизи глазного яблока, клипсы на сосудах головного мозга и т.д.).
Следует обратить внимание, что на сегодняшний день существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), которые специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле, и с данными моделями проводить МРТ возможно.
Остальные противопоказания являются относительными и к ним относят следующие:
1. Беременность в I триместре.
2. Наличие имплантированных металлических устройств и конструкций (системы остеосинтеза, искусственные клапаны сердца, протезы суставов, кава‑фильтры и т.д.). Большинство выпускаемых на сегодняшний день подобных изделий изготавливаются из немагнитных сплавов и не могут причинить вред здоровью пациента во время исследования. Однако, если у пациентки имеются имплантированные металлические конструкции, либо устройства – необходимо провести консультацию врачом рентгенологом. Окончательное решение о возможности либо невозможности проведения исследования принимает врач рентгенолог на основании медицинской документации производителя имплантированного устройства.
Приложение 3
