Показания к родоразрешению путем кесарева сечения
В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем кесарева сечения (КС) рекомендовано:
- при полном или неполном предлежании плаценты до 2 см от внутреннего зева, патологии плацентации (врастание плаценты);
- предлежании сосудов плаценты;
- следующих предшествующих операциях на матке: 2 и более КС; миомэктомия (2–5 тип по классификации FIGO) или неизвестное расположение миоматозного узла;
- гистеротомии в анамнезе (перфорация или разрыв матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, Т-образный или J-образный разрез) или при наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка;
- предполагаемых чрезмерно крупных размерах плода (≥4500 г при отсутствии сахарного диабета и ≥4000 г при наличии сахарного диабета);
- тазовом предлежании плода при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г;
- устойчивом поперечном положении плода;
- дистоции плечиков плода в анамнезе с неблагоприятными материнскими или перинатальными исходами (тяжелая гипоксия, энцефалопатия, родовая травма, травма у матери (разрыв/расхождение лонного сочленения));
- высыпаниях генитального герпеса (первичный эпизод или рецидив) в течение 6 недель до родоразрешения;
- ВИЧ-инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или неприменении противовирусной терапии во время беременности и/или непроведении антиретровирусной профилактики в родах;
- некоторых аномалиях развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.);
- соматических заболеваниях у матери, требующих исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия: периферическая витреохориоретинальная дистрофия, трансплантированная почка);
- отказе от родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода, при гибели или инвалидизации ребенка в предыдущих родах;
- отсутствии биологической готовности к родам при отсутствии эффекта от комплекса мер по преиндукции родов:
- отказе от преиндукции родов при сроке 41 0/7 недель при рубце на матке после кесарева сечения и отсутствии противопоказаний к вагинальным родам;
- монохориальной моноамниотической двойне, при неголовном предлежании 1 плода при неосложненной монохориальной диамниотической двойне, при осложненном течении монохориальной диамниотической двойни, дихориальной диамниотической двойне, тройне;
- синдроме задержки роста плода (СЗРП) при сроке беременности в зависимости от тяжести перинатальных осложнений.
В неотложном порядке (II категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано:
- при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС;
- преждевременном излитии околоплодных вод с меконием и незрелой шейке матки;
- преэклампсии тяжелой степени, критической преэклампсии, нарастании степени тяжести преэклампсии, HELLP-синдроме при беременности и в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
- нарушении состояния плода, представляющего высокий риск неблагоприятного исхода в родах, но не требующего экстренного родоразрешения;
- некорригируемых нарушениях сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки), не сопровождающихся дистрессом плода;
- отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином;
- хориоамнионите вне родовой деятельности и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути;
- дистресс-синдроме плода, сопровождающемся сомнительным типом кардиотокографии (КТГ), прогрессирующим, несмотря на меры внутриутробной терапии (может быть использован увлажненный кислород, и/или быстрое введение электролитного раствора, и/или смена положения тела, и/или острый токолиз (гексопреналин сульфат)).
В экстренном порядке (I категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано:
- при любом варианте предлежания плаценты с кровотечением;
- прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
- угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки;
- дистресс-синдроме плода, сопровождающемся признаками прогрессирующего метаболического ацидоза по данным КТГ/STAN или уровня лактата;
- клинически узком тазе;
- выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании;
- приступе эклампсии в родах;
- агонии или внезапной смерти женщины при наличии живого плода (при наличии возможности).
Родоразрешение путем КС не рекомендовано:
- при аномалиях плода, не совместимых с жизнью (за исключением тех, которые могут привести к клинически узкому тазу);
- внутриутробной смерти плода (за исключением дородового кровотечения, предлежания плаценты, тяжелого соматического заболевания, эклампсии и других ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС);
- сроке беременности <240 недель при наличии показаний со стороны плода (за исключением дородового кровотечения, предлежания плаценты, тяжелого соматического заболевания, эклампсии и других ситуаций, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет более высокий риск, чем путем КС).
Плановое родоразрешение путем КС рекомендовано проводить в 39–40 недель беременности, если не рекомендован другой срок беременности по отдельным показаниям.
Перед родоразрешением путем КС
Перед родоразрешением путем КС рекомендовано.
- Использование мочевого катетера и удаление волос в области предполагаемого разреза кожи.
- Проверка положения плода, предлежания, наличия сердцебиения плода.
- Использование компрессионных трикотажных чулок с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде.
- Установка внутривенного катетера для проведения внутривенных инфузий с целью своевременной коррекции возможных осложнений.
- Инфузионная терапия кристаллоидными растворами.
- Антибиотикопрофилактика в виде одной профилактической дозы антибиотика (табл. 1).
- Антиретровирусная профилактика ВИЧ-инфицированным женщинам, не получавшим антиретровирусную терапию.
- Получение у пациентки информированного согласия на операцию.
- Консультация врача акушера-гинеколога для предоставления пациентке достоверной, основанной на доказательствах информации, включающей показания к КС; процедуры при КС; возможные риски и преимущества данного метода родоразрешения; влияние операции на последующие беременности и роды; возможность участия семьи при абдоминальных родах; возможность стерилизации.
- Заполнение чек-листа, состоящего из списка вопросов предоперационной подготовки и безопасного оказания медицинской помощи при КС и отметок об их исполнении (табл. 2).
Во время операции КС
Во время операции рекомендовано.
- Предоперационная обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина.
- Поперечный разрез кожи в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом.
- Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте в связи с его лучшим заживлением.
- «Тупое» расширение раны на матке в кранио-каудальном направлении при отсутствии рубца в связи с меньшей кровопотерей и более низкой потребностью в переливании крови.
- При извлечении плода в головном предлежании: провести четыре пальца руки между передней или задней стенками матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня, затем головку несколько отвести кверху и, сгибая пальцы, помочь ее прорезыванию в рану.
- Извлечение низко расположенной головки плода проводится при помощи подталкивания через влагалище рукой ассистента или путем захвата обеих ножек, и осторожного потягивания за них для извлечения плода.
- Извлечение высоко расположенной головки плода путем внутреннего поворота плода на тазовый конец и извлечения ребенка за ягодицы/ножки.
- Извлечение высоко расположенной головки плода путем использования инструментов (акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).
- Извлечение плода в поперечном положении путем выведения передней ножки плода с последующим рождением туловища и головки или путем выполнения J-образного или вертикального разреза матки.
- Извлечение плода в поперечном положении со спинкой, обращенной к входу в таз, и целом плодном пузыре путем интраабдоминального поворота плода в головное или ягодичное предлежание для его безопасного извлечения перед выполнением разреза на матке или путем выполнения вертикального разреза матки до поворота плода.
- При предлежании плаценты и невозможности избежать попадания плаценты в разрез быстро отслоить ее рукой до оболочек и вскрыть их.
- Возможно применение интраоперационного УЗИ с целью верификации расположения края плаценты и вскрытия полости матки вне зоны плаценты.
- Для снижения кровопотери использование утеротонической терапии после извлечения плода.
- После пересечения пуповины отделение плаценты тракциями за пуповину для снижения кровопотери.
- Проводить экстериоризацию матки во время ее зашивания по усмотрению врача: матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости.
- Наложение как однорядного, так и двурядного шва, особенно при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска.
- Зашивание висцеральной и париетальной брюшины по усмотрению врача.
- Сшивание прямых мышц живота по усмотрению врача и не является обязательным.
- Зашивание апоневроза однорядным швом.
- Зашивание подкожной клетчатки, если ее толщина 2 см и более.
- Для восстановления целости кожи отдельные швы, непрерывный внутрикожный шов, скобки.
- На каждую операцию КС требуется оформить Паспорт операции кесарева сечения.
Во время КС не рекомендовано.
- Другие виды разреза на матке для рутинного использования (поперечный дугообразный, низкий вертикальный (истмико-корпоральный), «классический» (корпоральный – по средней линии тела матки), Т-образный или J-образный разрез, донный поперечный разрез по Фритчу).
- Смещение мочевого пузыря.
- Кюретаж стенок матки и обработка антисептиком.
- Рутинное дренирование подкожной клетчатки у пациенток с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2).
При КС в условиях внезапной остановки кровообращения у беременной женщины рекомендовано.
- Диагностировать на основании следующих признаков: отсутствия сознания и спонтанного дыхания.
- При проведении базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий у беременной женщины учитывать возможную или верифицированную причину остановки кровообращения (кровопотеря, ТЭЛА, анафилаксия и т.д.) и оценить возможность ее устранения для повышения эффективности реанимационных мероприятий.
- У беременной женщины в сроке более 20 недель устранять механизм аорто-кавальной компрессии смещением беременной матки максимально влево в положении пациентки на спине для обеспечения адекватного венозного возврата к сердцу и увеличения сердечного выброса и начинать базовые реанимационные мероприятия.
- Базовые реанимационные мероприятия у беременной женщины проводить в следующей последовательности: убедиться в собственной безопасности, позвать на помощь и начать мероприятия сердечно-легочной реанимации в положении пациентки на спине: непрямой массаж сердца с частотой не менее 100 в минуту на глубину не менее 5 см, соотношение «компрессия грудной клетки:искусственное дыхание» – 30:2.
- У беременной женщины в сроке беременности более 20 недель при неэффективности базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий в течение 4 минут выполнить реанимационную гистеротомию и родоразрешение за 5 минут. При отсутствии технической возможности выполнить родоразрешение на месте пациентка максимально быстро транспортируется в условия для выполнения операции, не прекращая реанимационных мероприятий.
- После родоразрешения рекомендовано расширенные реанимационные мероприятия (венозный доступ, дефибрилляция, лекарственные препараты) выполнять в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации Российской Федерации и Европейского совета по реанимации (ERC) в течение 30 минут.
- Использовать те же режимы дефибрилляции во время беременности, как и вне беременности, те же лекарственные препараты и венозный доступ, как и вне беременности.
После операции КС
При ведении родильниц после КС рекомендовано.
- Использовать стратегию «Ускоренного восстановления после операции» (Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)), включающую в послеоперационном периоде такие компоненты, как адекватное обезболивание, тромбопрофилактика, раннее энтеральное питание, ранняя мобилизация, контроль глюкозы, удаление мочевого катетера.
- Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение после операции, выполненной как в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии, так и в условиях общей анестезии.
- Удаление мочевого катетера после активизации пациентки, но не ранее чем через 2–4 ч после введения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство.
- Удаление повязки через 6 ч, после удаления повязки необходимо ежедневно принимать душ, необходимости в ежедневной обработке антисептическими средствами нет.
- Ранняя активизация пациентки: через 4–6 ч после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить.
- Для адекватного послеоперационного обезболивания следующие методики: нестероидные противовоспалительные препараты; парацетамол; инфильтрация раны растворами местных анестетиков; блокада поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block, TAP-блок).
- При проведении эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде продолжить аналгезию методом постоянной инфузии или аутоанальгезии.
- При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить сильные опиоиды: тримеперидин до 20 мг, фентанил до 100 мкг (в/в).
- При средней интенсивности боли (ВАШ=30–50 мм) добавить слабые опиоиды: трамадол, буторфанол.
- TAP-блокада для лечения послеоперационной боли у пациенток, которые не реагируют на рутинные анальгетики и опиоиды.
- В условиях нейроаксиальной анестезии рекомендовано разрешить прием жидкости родильницам сразу же после окончания операции. Родильницам после операции КС в условиях общей анестезии разрешается прием жидкости через 2 ч после окончания операции. После родоразрешения путем КС рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭO) непосредственно перед и после операции.
- Применение эластической компрессии нижних конечностей для снижения риска ВТЭО.
- Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка.
- При выписке проводить консультирование по особенностям послеродового периода, контрацепции и планированию последующей беременности.
