Владимир Николаевич Серов начал выступление с рассказа о своем опыте общения с международными экспертами по поводу улучшения акушерской помощи в России. Академик подчеркнул, что первичные рекомендации зарубежных специалистов (из Америки, Европы, Израиля) касались в основном планирования семьи. Следующим важным акцентом, на который обращали внимание коллеги, было применение у беременных витаминных комплексов и препаратов железа. Владимир Николаевич отметил, что инициирование такой помощи на правительственном уровне встречало и встречает препятствия в виде высокой стоимости подобного рода препаратов.
По оценкам ВОЗ распространенность анемии у беременных составляет 35–75% в развивающихся странах, 18% в развитых, а в случае с латентным дефицитом эти цифры намного выше. При этом 90% случаев болезней крови – это анемия. ЖДА у беременных составляет 21–80% по гемоглобину, 49–99% по сывороточному железу. Имеются сведения, основанные на исследованиях, что подавляющее большинство беременных имеют скрытый ДЖ, а потом и манифестный, и практически все женщины заканчивают беременность с наличием анемии.
В организме человека средней массы содержится приблизительно 4 г железа. В сутки с пищей поступает 10–20 мг, а усваивается только 2 мг. При этом расход железа в день составляет 1 мг. Основной причиной ЖДА являются кровопотери. Баланс железа в организме женщины имеет свои особенности, которые связаны с дополнительными потерями во время менструаций, беременности, лактации. Поэтому ЖДА можно назвать «женской болезнью», у мужчин она встречается значительно реже. При обильных менструациях выделяется 50–250 мг железа, при беременности и лактации – 800–900 мг. Эти запасы при обычном питании можно восполнить через 4–5 лет естественным путем. По этому показателю повторная беременность возможна спустя этот срок, после восполнения уровня содержания железа. Особенностью обмена железа во время беременности является увеличенное усвоение этого элемента – 5–7 мг, но и расход также значительно увеличен.
Серов обозначил дилемму, согласно которой ЖДА во время беременности может не иметь явный характер, но при этом требует профилактических мер, так как в их отсутствие значительно повышается риск развития клинически проявленной формы.
ЖДА является тотальной органной патологией, приводящей к функциональным и морфологическим изменениям в тканях. Последствиями ЖДА у женщин в период беременности являются:
- хроническая плацентарная недостаточность;
- возрастание риска сердечной недостаточности и связанной с ней смертности;
- риск тяжелых заболеваний и смерти матери в результате послеродового кровотечения.
При наличии анемии на ранних сроках беременности увеличивается риск преждевременных родов, развития гипертрофии плаценты. Последствия ЖДА после родов могут выражаться в следующих состояниях:
- уменьшенная выработка грудного молока и сокращение периода кормления грудью;
- послеродовая депрессия и эмоциональная лабильность;
- нарушение физических функци.
Если говорить о значении ДЖ и ЖДА у матери для плода, то существует повышенный риск:
- пре- и перинатальной смертности;
- преждевременных родов и низкой массы тела при рождении;
- развития ДЖ и ЖДА в последующие периоды жизни.
Имеются наблюдения и мнение о том, что возможны отдаленные пагубные последствия для развития головного мозга и поведенческих нарушений. Интересен вывод специалистов о том, что ребенок, который родился у матери с анемией, является родоначальником последовательного пула детей с анемией и женщин, которые будут иметь анемию в процессе беременности.
Серов отметил, что в практике акушеров-гинекологов необходимо и достаточно учитывать два показателя, свидетельствующих о наличии ДЖ – гемоглобин и гематокрит. Существует множество классификаций определения анемии, самая простая из них включает три степени:
- 110–90 г/л – легкая степень;
- 89–70 г/л – средняя степень;
- 69 г/л и ниже – тяжелая степень, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
В современных условиях существует целый ряд факторов, которые негативно влияют на содержание железа в пище, а также на его всасывание. Кроме этого выявлено, что усвояемость железа из специальных препаратов гораздо выше. Профилактика ЖДА препаратами железа в настоящее время – это вопрос дискуссионный. Терапевты и гематологи в большинстве своем считают, что не следует проводить профилактику, когда нет явных признаков патологии. Препараты перорального железа рекомендованы ВОЗ для определенных групп населения, в частности детям, беременным женщинам и женщинам в послеродовой период. Однако рутинное профилактическое использование таких препаратов принято не во всех странах.
По мнению академика Серова, беременным желательно проводить профилактику развития анемии и назначать прием препаратов железа до того, как будет заложена патологическая база или патологические состояния проявятся. Важным условием при этом является строгое соблюдение принципов профилактики и лечения, а также оптимальной дозировки – 60, максимум 100 мг для профилактического применения. Лечение ЖДА во время беременности проводится в дозировке от 200 до 300 мг железа (2–3 таблетки) в сутки.
В настоящее время препараты железа представлены такими разновидностями, как средства на основе солей железа (Fe++) и содержащие Fe+++ комплексы с протеином или полимальтозой. Отмечается, что железа полимальтозат (Мальтофер®) обеспечивает физиологичное восполнение ДЖ у беременных. Препараты полимальтозного комплекса железа обладают структурным сходством с молекулой естественного депо железа – ферритина, поэтому они воспринимаются гораздо менее травматично, чем препараты на основе солей железа. Полимальтозат железа обладает хорошей переносимостью и реже, чем препараты неорганических солей железа, вызывает нежелательные явления со стороны ЖКТ (в том числе тошноту, рвоту, запор), поэтому может применяться в течение длительного времени. Это принципиально важный момент, так как согласно существующим рекомендациям прием препарата железа должен продолжаться до конца беременности и необходим не только для коррекции функционального и транспортного пула железа, но и для восстановления тканевого депо. Преимуществом жевательных таблеток полимальтозата железа является также удобство в применении. Так, препарат Мальтофер® можно принимать во время или сразу же после приема пищи, не требуется запивать водой, всю суточную дозу можно принять единовременно. Это важный момент, так как многие беременные женщины зачастую через неделю приема прерывают лечение, так как нет субъективных ощущений нездоровья, а при приеме традиционных препаратов, напротив, часто возникают нежелательные явления, снижающие комплаентность.
Серов также остановился на особенностях применения препаратов железа внутривенно, отметив, что ранее такие средства часто обладали аллергическими свойствами, а последние разработки позволили сделать их более безопасными. Так, например, в случае послеродового кровотечения, если нужно быстро создать запас железа в организме и воздействовать на уровень гемоглобина, возможно применять препарат Монофер, представляющий собой изомальтозат.
Владимир Николаевич Серов поднял также дискуссионный вопрос о возможной перспективе развития медицинской отрасли, согласно которой акушеры-гинекологи не смогут заниматься профилактикой и лечением ЖДА, так как данный вопрос будет полностью находиться в зоне ответственности гематологов, как и другие экстрагенитальные патологии.
