Использование геля с бактериофагами для санации носоглотки у носителей золотистого стафилококка среди персонала родовспомогательного учреждения

Припутневич Т.В., Родченко Ю.В., Любасовская Л.А., Чубаров В.В., Зубков В.В., Шмаков Р.Г.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель работы. Исследована эффективность и безопасность геля с бактериофагами для санации носоглотки медицинского персонала родовспомогательного учреждения с целью профилактики госпитальных инфекций, вызванных S. aureus.
Материал и методы. В исследование включено 55 сотрудников неонатальных отделений Центра и родильного блока с бактериологически подтвержденным фактом носительства S.aureus. Санацию носоглотки медицинских работников осуществляли гелем с бактериофагами отофаг (Микромир, Россия) в течение 7 дней.
Результаты исследования. Микробиологический контроль показал эффективность санации носоглотки у медицинских работников в первом контроле через 1–2 недели после санации – у 94% испытуемых, во втором через 1–2 месяца после санации – у 75,5%. Нежелательные явления не отмечены ни у одного из включенных в исследование сотрудников.
Заключение. Гель с бактериофагами показал эффективность и безопасность для санации носителей стафилококка в родовспомогательных учреждениях и может быть использован для периодической плановой профилактической санации носоглотки медицинского персонала.

Ключевые слова

бактериофаги
S. aureus
медицинские работники
санация

Количество здоровых носителей Staphylococcus aureus в верхних дыхательных путях в общей популяции взрослого населения по разным данным составляет от 12 до 50%, среди персонала медицинских организаций достигает 35% [1, 2], что приводит к увеличению вероятности инфицирования пациентов.

Приказ Министерства здравоохранения РФ №302н от 12 апреля 2011 года «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)» регламентирует обследование на носительство золотистого стафилококка медицинского персонала при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев [3]. Однако в данном документе отсутствуют мероприятия, которые необходимо применять после выявления золотистого стафилококка у медицинских работников, и нет рекомендаций по способам санации носителей. Необходимость санации определяется врачом-эпидемиологом медицинской организации в соответствии с существующей эпидемиологической ситуацией. Принудительная санация недопустима и может быть расценена как нарушение конституционных прав человека, поскольку S. aureus является представителем нормальной микрофлоры носоглотки. При этом препараты для санации должны быть не только высокоэффективными, но и безопасными.

Учитывая нарастающую антибиотикорезистентность бактериальных патогенов темпы создания новых антибактериальных препаратов с годами стали уменьшаться. В последние годы исследователи всего мира обращают внимание на разработку альтернативных способов лечения и профилактики инфекций, и одним из перспективных направлений является использование препаратов бактериофагов [4].

Механизм действия бактериофагов связан с диффузией фаговых вирионов в макроорганизм, последующим контактом фага с бактериальными клетками и специфической адсорбцией фагов на ней. После возникновения устойчивой связи между рецепторным участком бактериальной клетки и вирионом адсорбция фага становится необратимой. Фаговая ДНК или РНК поступает в цитоплазму бактериальной клетки, вызывал блокирование синтеза ее белков. После репликации и сборки зрелых вирионов наступает лизис клеточной стенки с выходом новых фаговых вирионов во внешнюю среду. Строгая специфичность бактериофагов и их накопление в месте локализации воспалительного процесса – важная особенность фаготерапии, выгодно отличающая ее от этиотропных химиотерапевтических средств, обладающих широкой антимикробной активностью, отрицательной стороной которых является воздействие на нормальную микрофлору организма хозяина и быстрая утрата эффективности из-за развития резистентности возбудителей [5–7].

Ко многим видам бактерий выделено большое количество вирулентных фагов. Они обладают высокой эффективностью in vitro в отношении чувствительных к ним культур бактерий, лизируя их в течение часа. Для реализации лечебного эффекта в организме животных или человека фаг должен достигнуть очага инфекции в количестве, достаточном для размножения [5–7].

В современной клинической практике фаготерапию чаще всего применяют при лечении локальных воспалительных процессов и инфекций желудочно-кишечного тракта [5]. Фаготерапия показывает хорошие результаты при инфекциях, вызванных S. aureus [5, 8].

Можно полагать, что рациональное профилактическое применение бактериофагов в стационаре поможет значительно снизить антибиотический пресс и замедлить процесс формирования полирезистентных штаммов микроорганизмов, а также снизить частоту нежелательных реакций, возникающих при лечении антибиотиками. Свести к минимуму развитие резистентности бактерий к фагам возможно посредством комбинирования нескольких бактериофагов, направленных против конкретного патогена [5, 7]. Вероятно, использование смеси (коктейлей) анти-S. aureus бактериофагов позволяет пролонгировать их клинический эффект, как показано в работе A. Drilling и соавт. у больных с синуситами [8].

В большинстве родовспомогательных учреждений нашей страны S. aureus остается основной причиной вспышек инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В нашем исследовании были использованы бактериофаги для санации носителей S. aureus среди персонала родильного блока и неонатальных отделений.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность геля с бактериофагами при санации носоглотки у носителей S. aureus, работающих в родильном блоке и неонатальных отделениях.

Материал и методы исследования

Работу проводили в период с августа 2014 года по январь 2015 года на базе отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России (далее – Центр).

В исследование включено 55 сотрудников неонатальных отделений и родильного блока Центра с бактериологически подтвержденным носительством S. aureus в носоглотке и давших согласие на участие в исследовании.

Для санации использовали гель отофаг (НПЦ «МикроМир», Россия), содержащий комплекс из 32 видов бактериофагов, подавляющих рост 12 видов условно-патогенных микроорганизмов, из них 8 видов бактриофагов, специфичных для S. aureus.

Санацию носителей осуществляли по следующей схеме: сотрудники самостоятельно вводили шприцем интраназально 1 мл геля отофаг 2 раза в день (утром и вечером) в течение 7 дней.

Побочные явления оценивали по субъективным ощущениям медицинских работников, принимающих участие в исследовании.

Микробиологическое исследование мазков со слизистой носа проводили трижды: первое – до санации гелем с бактериофагами отофаг, второе – через 1–2 недели после окончания курса санации, третье – через 1–2 месяца после окончания курса санации.

Взятие мазков из носа осуществляли стерильными ватными тампонами, которые помещали в пробирки с транспортной угольной средой Эймса (Copan, Италия).

Посев биологического материала проводили на маннит-солевой агар с добавлением желточной эмульсии (HiMedia, Индия). Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли методом MALDI-TOF-MS анализа на масс-спектрометре AutoflexIII (Bruker Daltonics, Германия). Контроль качества чувствительности к исследуемому фагу осуществляли с применением контрольного штамма Microtrol (Becton Dickinson, США) американской коллекции типовых культур (American type culture collection – АТСС) (Манасас, Вирджиния, США) – S.aureus ATCC 25923, образующего чистые зоны лизиса при нанесении исследуемого препарата.

Чувствительность к антибиотикам выделенных изолятов S. aureus определяли диско-диффузионным методом на агаре Мюллера–Хинтон (HiMedia, Индия). Интерпретацию результатов проводили в соответствии с рекомендациями CLSI 2014 года [9].

Выделенные изоляты S. aureus тестировали на наличие метициллин-резистентности (определение чувствительности к цефокситину) и пенициллиназы (с помощью диска с нитроцефином). Использовали стандартные диски цефокситин 30 мкг (BioRad, Франция).

Чувствительность к исследуемому препарату бактериофага определяли на агаре Мюллера-Хинтон по следующей схеме:

  • на агар тампоном наносили микробную взвесь мутностью 0,5 МакФарланда (приготовление инокулята осуществляли в соответствии с МУК 4.12.1890-04);
  • на поверхность агара помещали одну каплю геля с бактериофагами отофаг;
  • инкубировали 18–24 часа в аэробных условиях при температуре 36°С.

Оценивали зоны лизиса в области капли геля через 18–24 часа инкубации. Оценку литической активности фага проводили по методике, описанной в федеральных клинических рекомендациях [4].

«-» отсутствие литической активности;

«+» низкая активность;

«++» образование зоны лизиса с большим количеством колоний вторичного роста бактерий;

«+++» зона лизиса с единичными колониями вторичного роста бактерий;

«++++» прозрачная зона лизиса без колоний вторичного роста бактерий.

Чувствительными (S) считали изоляты с результатами «++++», умеренно-чувствительными (I) – изоляты «+++» и «++», устойчивыми (R) – «+» и «-».

Статистические методы. Полученные данные статистически обрабатывали с помощью программы MS Excel. Оценка статистической значимости различной эффективности применения геля с бактериофагами в группах сотрудников, колонизированных чувствительными и умеренно-чувствительными штаммами S. aureus проводили с расчетом показателя хи-квадрат. Статистически достоверным считали данные с P<0,05.

Результаты исследования

При первичном микробиологическом исследовании мазков из носа выделено 55 метициллин-чувствительных изолятов S. aureus (MSSA). Изоляты, вырабатывающие пенициллиназу, обнаружены у 35 (70%) носителей. При постановке теста на чувствительность к исследуемому препарату in vitro 69% (38 изолятов) оказались чувствительными к фагу, 23,7% (13 изолятов) – умеренно-чувствительными и 7,3% (4 изолята) – резистентными (рисунок). Из исследования были исключены четыре сотрудника, у которых выделены изоляты S. aureus, устойчивые к отофагу.

Первое контрольное обследование сотрудников проводили через 1–2 недели после окончания курса санации фагом. У 48 сотрудников из 51 (94%) наблюдалась элиминация S. aureus из носоглотки.

В табл. 1 представлена клиническая эффективность санации в сопоставлении с результатами тестирования чувствительности к фагам изолятов S. aureus, выделенных у носителей. В группе сотрудников, колонизированных чувствительным к препарату S. aureus, у 37 из 38 человек (97%) роста золотистого стафилококка не выявлено, у одного сотрудника (3%) санация не достигнута.

В группе сотрудников, у которых S. aureus был умеренно устойчив к исследуемому препарату, у 11 из 13 (84,6%) не обнаружено роста золотистого стафилококка, а у двух (15,4%) повторно обнаружен S. aureus.

Достоверных различий эффективности применения препарата бактериофагов в группах участников, колонизированных чувствительными и умеренно чувствительными к исследуемому препарату вариантами S. aureus не получено (χ2=1,0, p>0,05).

При повторном контроле (контроль 2), через 1–2 месяца после санации у 38 сотрудников из 51 (74,5%) S. aureus не обнаружены, а у 13 (25,5) вновь выделен S. aureus.

В группе сотрудников, колонизированных чувствительными к исследуемому препарату изолятами S. aureus, у 29 (76,3%) из 38 человек роста золотистого стафилококка не выявлено, но у 9 (23,7%) вновь обнаружено носительство S. aureus. В группе сотрудников, у которых стафилококки были умеренно устойчивы к исследуемому препарату, у 8 из 13 (61,5%) не обнаружено золотистого стафилококка, тогда как у 5 (38,5%) S. aureus обнаружен повторно (табл. 2).

Достоверных различий эффективности применения препарата бактериофагов в группах участников, колонизированных чувствительными и умеренно чувствительными к исследуемому препарату вариантами S. aureus не получено (χ2=0,02 p>0,05).

Побочных явлений при использовании геля с бактериофагами не отмечено. Многие участники исследования отмечали приятную текстуру геля и удобство применения препарата.

Обсуждение

Распространенность S. aureus в медицинских организациях среди пациентов и персонала, а также в воздухе и предметах внутрибольничной среды в значительной мере определяет вероятность и частоту развития случаев инфекций, вызванных S.aureus у пациентов, в первую очередь, у новорожденных. В медицинских организациях родовспоможения S. aureus продолжает оставаться основным возбудителем конъюнктивита, омфалита, гнойничковых поражений кожи и сепсиса у новорожденных.

Носительство золотистого стафилококка в популяции медицинских работников – явление нередкое, при этом особую клиническую значимость оно приобретает в стационарах, с иммунокомпромиссным контингентом больных: новорожденные, пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Существует большое разнообразие антимикробных препаратов, которые используют с целью санации, однако эти препараты должны быть не только эффективными, но и безопасными. Более того, препараты не должны становиться причиной селекции устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов.

В эксперименте на животных применение коктейлей бактериофагов для профилактики системных и лечения локальных инфекций, вызванных метицилин-резистентными (MRSA), показало хорошие результаты, причем эффект оказался сопоставим с лечением ванкомицином и клиндамицином [5].

В Российской практике применения бактериофагов показана хорошая эффективность в отношении основных возбудителей ИСМП вызванных MRSA и полирезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa [10].

В данной статье представлены результаты клинической апробации геля с бактериофагами отофаг для санации носителей S. aureus среди медицинского персонала. Наши исследования показали, что через 1–2 недели после завершения курса санации у 94% участников S. aureus не был обнаружен и через 1–2 месяца 74,5% сотрудников оставались свободны от носительства S. aureus, то есть через 1–2 месяца после санации реинфицирование S. aureus происходило только у 25,5% участников. Это дает основание предполагать, что гель с фагами может быть применен в предэпидемический период для снижения нагрузки S. aureus в стационаре.

Показателен положительный опыт широкого применения стафилококковых фагов в период эпидемического неблагополучия, вызванного MSSA, несущего комплекс генов, кодирующих синтез лейкоцидина Пантона–Валентайна (MSSA-PVL) в условиях родильного дома. Стафилококковый бактериофаг применяли для санации носителей среди медицинского персонала, лечения и экстренной профилактики инфекции у пациентов, обработки внешней среды, что в комплексе с другими мероприятиями позволило остановить циркуляцию MSSA-PVL [2].

В клинической практике используются вирулентные бактериофаги, которые, уничтожая патогенные бактерии, не нарушают нормофлору и не влияют на органы и системы организма хозяина. Это позволяет применять бактериофаги у всех категорий пациентов как эффективное и безопасное антибактериальное средство профилактики и терапии, в том числе в комбинации с антибиотиками [4].

Удобство интраназального введения гелевой формы препарата повышает у персонала приверженность к фаготерапии. Гель дольше задерживается в полости носа, что позволяет пролонгировать воздействие высоких титров фаговых частиц на колонизированную S. aureus слизистую оболочку.

Заключение

Гель с бактериофагами отофаг является безопасным и эффективным средством для санации носителей стафилококка в родовспомогательных учреждениях. Может быть использован для периодической профилактической санации носоглотки медицинского персонала.

Список литературы

1. Исмагилова Н.Ф., Кожевникова Ю.П., Соколова Е.В. Сравнительная характеристика носительства золотистого стафилококка у студенток ООМК специальности «Акушерское дело». Успехи современного естествознания. 2014; 6: 146-7.

2. Иванова Н.Ю., Широкова И.Ю., Дмитренко О.А., Ковалишена О.В., Копассовская О.В. Эпидемическое неблагополучие в родильном доме, вызванное метициллинчувствительным Staphylococcus aureus, несущим комплекс генов, кодирующих синтез лейкоцидина Пантона-Валентина. Инфекционные болезни. 2013; 11(Приложение 1): Материалы V ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва 25-27 марта 2013.

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» от 12 апреля 2011 года.

4. Рациональное применение бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике. Федеральные клинические (методические) рекомендации. М.; 2014. 54с.

5. Tamariz J.H., Lezameta L., Guerra H. Phagotherapy faced with Staphylococcus aureus methicilin resistant infections in mice. Rev. Peru. Med. Exp. Salud Publica. 2014; 31(1): 69-77.

6. Pagava K.I., Metskhvarishvili G.D., Gachechiladze K.K., Korinteli I.A., Khoĭle N., Dzuliashvili M.G. Some immunological changes in children with bacterial infections treated with bacteriophages. Georgian Med. News. 2012; 212: 64-9.

7. Dalmasso M., Hill C., Ross R.P. Exploiting gut bacteriophages for human health. Trends Microbiol. 2014; 22(7): 399-405.

8. Drilling A., Morales S., Jardeleza C., Vreugde S., Speck P., Wormald P.J. Bacteriophage reduces biofilm of Staphylococcus aureus ex vivo isolates from chronic rhinosinusitis patients. Am. J. Rhinol. Allergy. 2014; 28(1): 3-11.

9. Patel J.B. Perfomance standarts for antimicrobial susceptibility testing; twenty-fourth informational supplement. 24th ed. Clinical & Laboratory Standards Institute; 2014. 219p.

10. Melkumyan A., Mitichkin A., Berezhanskiy B., Varnavin O., Alekseev A. Phage sensitivity of multiresistant strains of microorganisms. In: Programme and Abstract 24rd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) Barcelona, Spain,10-12 May 2014. ePoster N eP205.

Поступила 25.09.2015
Принята в печать 02.10.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Припутневич Татьяна Валерьевна, д.м.н., зав. отделом микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (910) 414-56-16. E-mail: priput1@gmail.com
Родченко Юлия Валериевна, врач бактериолог отделения клинической фармакологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (965) 374-63-73. E-mail: docrodchenko@mail.ru
Любасовская Людмила Анатольевна, к.м.н., зав. отделением клинической фармакологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (906) 074-42-46. E-mail: labmik@yandex.ru
Чубаров Валерий Владимирович, врач эпидемиолог отделения клинической фармакологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (929) 934-75-77. E-mail: v.chubarov@oparina4.ru
Зубков Виктор Васильевич, д.м.н., зав. неонатальным отделом ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (963) 750-48-77. E-mail: v_zubkov@oparina4.ru
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., главный врач ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-72-00. E-mail: r_shmakov@oparina4.ru

Для цитирования: Припутневич Т.В., Родченко Ю.В., Любасовская Л.А., Чубаров В.В., Зубков В.В., Шмаков Р.Г. Использование геля с бактериофагами для санации носоглотки у носителей золотистого стафилококка среди персонала родовспомогательного учреждения. Акушерство и гинекология. 2016; 3: 111-115.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.3.111-115

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.