Важнейший раздел практической медицины – это искусство общения с больным человеком.
Этому учили многие светила мировой медицины: М.Я. Мудров, Фрейд, Дюбуа. Прекрасную книгу
выпустил наш современник М.А. Магазанник.
Знакомясь с больной, необходимо уловить ее реакцию на болезнь. Эта реакция бывает многообразной: тревога, страх, депрессия, гнев, безропотная покорность, уход в болезнь и ее отрицание. Нередко реакция оказывается тяжелее и даже опаснее, чем сама болезнь. Вот почему
хороший врач всегда воздействует (сознательно или бессознательно) не только на болезнь, но и
на душевный мир пациентки. Но не только врач присматривается к своим больным. Еще более
пристально изучают врача больные, ведь перед ними человек, который может решить их судьбу.
Сочувствие, внимание, терпимость, сострадание, искренность, деликатность, постоянная готовность прийти на помощь и многие другие прекрасные душевные качества всегда были и навсегда останутся основой врачевания. Они никогда не устареют и не выйдут из моды, как бы ни был стремителен прогресс в медицине.
Болезнь может вызвать разные тягостные ощущения (боль, тошноту, изжогу, зуд, головокружение,
слабость, жар и т.д.), но в любом из этих ощущений непременно участвует наше сознание: выключите
сознание посредством наркоза, и страдание прекратится. Это первичное, элементарное ощущение
болезни (боль, озноб и т.п.) благодаря сознанию немедленно окрашивается эмоциями: страх, уныние, тревога, гнев – вот некоторые из них. Сверх того, эмоциональная реакция дополняется мыслительным процессом. Больная пытается понять, что с ней случилось, не опасна ли эта болезнь, как избавиться от нее, сможет ли она работать. Иногда больная успокаивает сама себя, говоря, что ничего страшного не случилось. Часто она права, но иногда недооценивает серьезность болезни и поэтому не обращается к врачу. Бывает и наоборот – тревожное воображение рисует пугающие картины:
не рак ли это? Тогда жалобы пациентки кажутся нам преувеличенными. И в том, и в другом случае
больная оценивает свою болезнь совсем не так, как врач и нередко создает себе совершенно фантастическое представление о своей болезни. Как бы то ни было, любая болезнь непременно содержит в себе важный психологический компонент, независимо от того, имеется анатомическое повреждение или нет. Крупнейший советский терапевт– академик Е.М. Тареев призывал молодых ординаторов обязательно интересоваться «внутренней картиной болезни», т.е. тем, что сам больной думает о своем заболевании.
Почему иногда пациентка уже после первого визита выходит из врачебного кабинета довольная и улыбающаяся. Дело в том, что к доктору приходит не камень в желчном пузыре, не деформированный клапан сердца, не высокий уровень сахара в крови, а человек. И страдает не камень, не клапан сердца, не тромб в сосуде, а человек. Страдает же он не только от боли или одышки. Его одолевают страх, тревога, уныние, чувство бессилия перед непонятной напастью. Он не знает, что ему надо сделать, чтобы выздороветь, он не уверен, поможет ли ему врач.
Если только больная в сознании, то любая болезнь обязательно имеет психологический компонент. И это не привесок к «настоящей» болезни, это реальная, неразрывная и очень важная часть любой человеческой болезни. Вот на эту, психологическую часть можно повлиять сразу, уже при первой встрече. И ведь эта начальная психотерапия так проста! Достаточно показать больной, что доктор приветлив, спокоен, внимателен, смотрит прямо в глаза, обследование проводит добросовестно. Больная чувствует, что она попала в хорошие руки, и ей действительно становится легче. Всегда можно найти хотя бы несколько ободряющих слов. Нередко страхи больной, ее представления о своей болезни настолько нелепы, что очень легко рассеять опасения.
Общие фразы, вроде: «Не волнуйтесь, все будет хорошо» мало эффективны. Чтобы по-настоящему приободрить и обнадежить больную, надо показать ей, что врач не просто верит в успех своего лечения, но что для этого у него, у врача, есть серьезные и разумные основания. Поделиться с больной этими аргументами – значит сделать своим союзником разум больной. Такая психологическая поддержка останется с пациенткой и после того, как она выйдет из кабинета врача. Для этого доктору надо сначала самому научиться видеть проблему каждой своей пациентки в благоприятном свете. Чтобы это стало хорошей привычкой, он должен постоянно поддерживать в себе оптимистическое настроение.
Можно возразить, что все эти психологические тонкости теперь ни к чему: уберите материальную основу болезни и тогда эмоциональные наслоения исчезнут сами собой. Действительно, если перед нами абсцесс, пневмония, аппендицит, внематочная беременность и т.п., то здесь на первом месте стоит, разумеется, сугубо соматическая помощь. Но ведь ликвидировать причину болезни мы можем только иногда. Разве мы в состоянии полностью вылечить диабет, гипертоническую болезнь, ревматоидный артрит? А ведь есть еще болезни без материального субстрата, всевозможные неврозы и функциональные расстройства. В ситуациях такого рода лечение непременно должно включать в себя воздействие и на душевный мир больной, иначе оно будет просто неполноценным.
Приведем пример. Хорошо известен «синдром белого халата», когда артериальное давление выше при измерении его врачом в поликлинике, чем самой пациенткой дома. Это означает, что больная во время врачебного осмотра немного волнуется, хотя к доктору она давно привыкла и вполне доверяет ему. Но разве осмотр врача является такой уж сильной эмоциональной нагрузкой? Как часто в нашей жизни возникают ситуации, несравненно более тяжелые (семейные ссоры, конфликт на работе, опасения за себя и близких и т.п.). Наверняка во время этих душевных бурь артериальное давление достигает по-настоящему опасных значений. Отсюда следует, что «реакция на белый халат» является для доктора сигналом, что лечение недостаточно. Ведь нашей целью должна быть не нормализация
давления в максимально благоприятных, облегченных условиях (в покое дома или в кабинете
врача), а предупреждение опасных подъемов давления при повседневных житейских стрессах.
Но болезнь, даже в неразрывной связи со своей мыслящей и страдающей жертвой – это лишь
одна сторона рассматриваемого вопроса. В лечебном процессе всегда участвуют двое: больная
и врач. На первый взгляд встреча сторон сводится просто к тому, что больная излагает свои жалобы, а доктор задает вопросы и обследует ее. На самом же деле, эта встреча насыщена большим эмоциональным содержанием. Даже если для врача каждая новая пациентка – всего лишь очередное звено в бесконечной цепи его рутинной работы, то для больной врач является существом особенным, от которого зависит ее благополучие и с которым связаны ее надежды. Вот почему больная пристально всматривается в своего врача, оценивает его внешность, замечает все детали его поведения, жадно запоминает все его слова, даже самые незначительные. Ведь все это – приметы, по которым больная пытается угадать свою участь.
Обращаясь к врачу, больная ждет не только таблеток, уколов или операции. Она жаждет и психологической помощи, хочет увериться в том, что доктору небезразлично ее страдание, что доктор
знает, как помочь, что болезнь не так уж опасна, что все обойдется. Слова ободрения, успокоения,
надежды нужны ей не меньше, чем рецепт. Она уже открыта для психотерапии, и потому каждое
приветливое слово, внимательный взгляд, улыбка, уверенный профессиональный жест – все это
падает на благодатную почву. Больной сразу становится легче, даже острота болезненных ощущений ослабевает. Как же обедняет себя врач, если он не догадывается о скрытой потребности больной в душевной поддержке!
Нередко при слове «психотерапия» приходят на ум психоанализ, гипноз, аутотренинг, медитация, йога и другие таинственные термины. Но эти специальные методики пригодны лишь в особых случаях и составляют ничтожную часть психотерапии в целом. На самом же деле все врачевание буквально пронизано психотерапией. Ведь психотерапией, в сущности, является любое благоприятное для больной воздействие на ее душевный мир. Уже с первых мгновений встречи любой врач оказывает на больную мощное психологическое воздействие не потому, что он обладает гипнотическим даром, а просто потому, что в силу своей должности он вступает с партнершей не в обычные отношения двух людей, а в особые отношения пациентки и доктора. Не врач решает, применить ему психотерапию или нет, сама больная всегда придает его деятельности психотерапевтическую направленность.
От врача зависит только то, как использовать эту возможность. Он может пойти навстречу этой
потребности больной в моральной поддержке, и результатом такой дружной совместной работы окажутся довольны обе стороны.
Но если врач считает, что его дело лечить только болезнь саму по себе, а не копаться в переживаниях больной, то он все равно, помимо своей воли, занимается психотерапией, но психотерапией, так сказать, отрицательной. В ответ на его сухость, надменность, бесцеремонность, а то и грубость больная разочарованно захлопывает дверь в свой внутренний мир; она теряет доверие к врачу; пропадает усердие, столь нужное для исправного выполнения всех врачебных рекомендаций; иногда больная совсем падает духом и бросает всякое лечение; либо она отказывается от нашей ортодоксальной медицины и обращается к медицине нетрадиционной, а то и просто к знахарям или шарлатанам. Здесь ее потребность в психотерапии нередко удовлетворяют гораздо лучше. Кстати, поразительные результаты, которых иногда добиваются откровенные невежды и шарлатаны, лишний раз доказывают, как важен психологический фактор в любой болезни человека.
Чтобы помочь больной раскрыться, нужно создать ободряющую атмосферу теплоты и симпатии. Если же врач привык использовать только тактику формального допроса, то громадная область внутренней жизни пациентов останется для него неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным, а то и неверным. Есть еще одно важное соображение. Когда больная раскрывается, она не только помогает диагностическому поиску врача. Признание действует благотворно и на саму больную: если
вдуматься, то выражение «облегчить душу» удивительно точно в самом буквальном смысле. Иными словами, выяснение анамнеза в обстановке сочувствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса. Даже если заболевание явно относится к группе органических, оно все равно содержит важный эмоциональный компонент. Прекрасно сказал об этом Дюбуа: «Строго говоря, не существует страдания физического; всякое страдание есть психическое, хотя бы это была боль от травмы или другого чисто анатомического повреждения. Страдает всегда наше чувствующее я; всегда
в страдании заключается элемент сознания».
Больная знает и понимает свою болезнь нередко гораздо глубже и лучше, чем кажется нам. И это
не удивительно: ведь она все время живет с нею и постоянно думает о ней. Пусть некоторые ее
предположения неверны, а то и просто нелепы, зато наблюдательность и догадливость иногда
просто поражают. Но чтобы получить в свое распоряжение эти драгоценные сведения, надо разговорить больную, которая должна почувствовать, что ее собеседник не отвергнет робкую
попытку рассказать то, что, вроде бы, к делу не относится, но что для больной очень важно.
Начиная встречу с пациенткой, мы еще не знаем, в каком направлении придется вести диагностический поиск. Но мы должны быть готовы к любому развитию. Хирург моет руки и надевает
стерильные перчатки независимо от того, какая работа предстоит – сложная операция на сердце
или вскрытие маленького подкожного гнойника. Так и интернисты, работающие с беременными
женщинами, должны в любом случае с самого начала создавать теплую, доброжелательную
обстановку, не только слушать ответы, но и внимать больной – вот тогда мы обеспечим наилучшие условия не только для успешной диагностики, но и для всестороннего лечения.
Нам настойчиво рекомендуют переходить к поиску невротической причины болезни только после того, как мы исключим все органические причины. Действительно, если слабость в случае нераспознанного еще рака объяснять неврозом, последствия будут ужасны. Но эта полезная рекомендация противоречит другому важнейшему правилу диагностики – в первую очередь думать о наиболее частых болезнях. А ведь функциональные нарушения и всевозможные невротические расстройства являются повсюду одной из главных причин обращаемости населения к врачам.
Мы нередко забываем, что у больной есть своя точка зрения как на свою болезнь, так и на врача
(«внутренняя картина болезни» по Е.М. Тарееву). И только когда мы сами заболеваем и вдруг оказываемся по другую сторону баррикады, мы невольно приобретаем психологию больного человека.
Тогда мы начинаем понимать, что эта психология имеет свои особенности и что она может совершенно неожиданным образом влиять на результаты лечения. Вот почему очень полезно помнить
о существовании этого барьера, почаще пытаться перейти на позицию пациенки и понять, чего
же она хочет от нас на самом деле?
Итак, каковы мотивы, побуждающие больных обращаться к нам? Самая очевидная и, возможно, самая частая причина – это желание выздороветь. Но даже в этой простейшей ситуации далеко не всегда бывает полное взаимопонимание. Мы назначаем лечение, исходя из диагноза болезни, и рассчитываем на безоговорочное послушание. Да и как иначе, ведь больная сама просит о помощи! Но помимо клинической фармакологии есть еще проблема психологической приемлемости лечения. Больные не всегда принимают те лекарства, которые мы назначаем, особенно при амбулаторном лечении.
Причины этого внутреннего сопротивления различны, и иногда они становятся понятными не сразу. Это и расхожее мнение: «Одно лечат, другое калечат», и нежелание принимать сразу множество таблеток, и высокая стоимость какого-то лекарства, и прочитанная инструкция вкладыш с перечислением всевозможных побочных действий и т.д.
Нередко болезнь требует очень длительного, а то и постоянного приема лекарств. Казалось бы, достаточно объяснить это больной один раз в самом начале, а в дальнейшем просто выписывать каждый месяц очередной рецепт. Врач ведь не обязан проверять, принимает ли больная свои лекарства регулярно. Это же в ее собственных интересах! Но разве мы сами всегда выполняем
собственные решения, даже если они заведомо нам на пользу? Каждая таблетка снова и снова
напоминает больной о ее постылой болезни, и она охотно забывает принять ее. К этому примешиваются опасения о вреде лекарств вообще. А то больная и вовсе бросает лечение, либо потому, что ей немного полегчало, либо потому, что она пала духом.
Только равнодушный доктор может ограничиться просто выдачей очередного рецепта. Он и не подозревает, что точно также некогда оправдывался библейский Каин, убивший Авеля: «Разве я сторож брату своему?» сказано в Библии, в книге Бытия. Надо снова и снова подбадривать больную, заряжать ее оптимизмом, терпением, мужеством. Эта сторона врачебной деятельности требует не столько профессиональных знаний, сколько доброты, оптимизма, терпения, снисходительности, сочувствия, понимания психологии больного человека. Между прочим, пациенты удивительно быстро выделяют доктора, обладающего этими качествами, тянутся к нему и называют его хорошим врачом.
Но не всегда больную приводит к врачу потребность в лечении. Часто ею движут страх, тревога
и надежда услышать от врача успокоительные слова. Психотерапия должна являться непременной составляющей частью каждого общения с любой больной. Больная в первую очередь нуждается в простом сочувствии и понимании, без всяких ученых премудростей, как это обычно происходит в межлюдском общении. Мы порой бываем недовольны часто посещающими нас больными. По моим наблюдениям, частые визиты к врачу говорят о повышенной потребности в психологической помощи.
Следовательно, если мы заинтересованы в успехе лечения, нельзя запугивать больную. Все, что мы ей говорим, должно быть пронизано дальновидной заботой об укреплении ее мужества – нашего главного союзника в борьбе с болезнью. От свидетеля в суде требуют правды, только правды и ничего, кроме правды. Роль врача совершенно другая. От него больная и все общество требуют лечения и облегчения страданий. Когда я полвека назад пришел работать во Всесоюзный научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, в нем был только один терапевт – пожилая женщина, очень опытный врач, кандидат медицинских наук. Она пользовалась безусловным авторитетом у акушеров-гинекологов. Немало полезного от нее получил и я, за что очень ей благодарен. Но одна особенность в ее общении с больными казалась мне неприемлемой. В те годы успехи ревматологии были не столь значительны, как сейчас, и среди наших пациенток было много женщин с пороками сердца. Моя старшая коллега считала возможным и необходимым запугивать женщин, говоря им: «У Вас тяжелый порок сердца, Вам беременность противопоказана, ее следует прервать, иначе Вы умрете». Некоторые больные сразу или после уговоров соглашались на прерывание беременности. Другие не соглашались, их долго лечили и лишь единицы погибли. Большинство женщин оставались живы, их родоразрешали. Терапевт выглядела триумфатором, спасителем матери и ребенка. Она не страдала от сознания, каких душевных мук стоила беременность этим женщинам. Я такое отношение врача к больной и тогда, и сейчас считаю неприемлемым. С тех
пор как я остался единственным терапевтом в учреждении, а затем руководителем терапевтической службы, я ни одной пациентке не угрожал смертью.
Любая болезнь содержит в себе психологический элемент. Не случайно само слово «болезнь» происходит от слова «боль», а ведь это явление душевной жизни. Мы уже говорили: выключите
сознание посредством наркоза, и боль исчезнет. Удельный вес этого психологического элемента сильно различается от случая к случаю, и врач всякий раз должен оценить его значение. Конечно, если имеется костный перелом, разрыв кровеносного сосуда или нагноение, то на первый план выходит чисто соматическое лечение. Однако среди подавляющего большинства тех болезней, которыми занимается терапевт, роль психического фактора очень велика.
Оставим в стороне чисто функциональные нарушения и неврозы, где это утверждение не требует доказательств. Но сама жизнь показывает, как сильно зависит от душевных переживаний и нервных стрессов возникновение и течение таких серьезных соматических заболеваний, как эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, пептическая язва. А сахарный диабет? На первый взгляд, это чисто биохимическое нарушение, которое и лечить надо биохимически – диетой. Но почему же результаты лечения так часто разочаровывают? Да потому, что главная трудность не в том, чтобы подобрать правильную диету, а в том, чтобы заставить больную придерживаться ее постоянно, изо дня в день, из месяца в месяц. А эту проблему нельзя решить рецептом или поваренной книгой. Здесь требуется психологическое воздействие на больную – психотерапия. Обращение к врачу означает просьбу о помощи. Но больная ждет помощи не только соматической, но и психологической – ободрения,
успокоения, объяснения и, конечно, надежды. Не врач определяет, нужна психотерапия или нет. Психотерапевтический процесс начинается не в момент встречи врача с больной, а гораздо раньше, когда больная решает обратиться к врачу. Она с самого начала уже открыта для психотерапии, она рассчитывает на нее. И даже, если врач не понимает этого и не пойдет ей навстречу в этом отношении, а просто заполнит как чиновник бланки различных направлений и анализов, больная постарается сама подбодрить себя: «Доктор выслушал меня, но лицо его не изменилось – значит, наверное, ничего ужасного… Жаль, конечно, что он не пощупал живот, но все-таки молодец, назначил УЗИ и кучу анализов, так что в следующий раз он уж разберется…». Это ведь тоже психотерапия, хотя, увы, самодельная, сиротская…
Сам факт появления перед больной врача, его внешность, поведение, профессиональные действия, слова – все это очень сильно действует на душевный мир пациентки, но не потому, что врач обладает каким-то гипнотическим даром, а потому, что больная жаждет этого влияния. Психотерпевтический процесс уже идет полным ходом, хочет этого врач или нет. Только от врача зависит, будет ли это воздействие благоприятным, полезным, то есть психотерапией в самом буквальном значении этого слова, или же, наоборот, он своей грубостью, черствостью, невнимательностью оттолкнет больную и тем самым уменьшит пользу всех других методов лечения.
Поведение врача обладает огромным психотерапевтическим потенциалом. Успокоить и ободрить
больную, вдохнуть в нее надежду на выздоровление, укрепить волю к жизни, заставить ее саму
активно бороться с болезнью и усердно, сознательно помогать врачу – разве все это менее важно, чем
таблетки или инъекции? А ведь это и есть психотерапия. Вот почему хороший врач всегда оказывает мощное благотворное психотерапевтическое воздействие, вот почему он всегда лечит не только
саму болезнь, но и больного человека.
В старину говорили не «лечить», а «пользовать». Это удивительно меткое слово. Оно означает, что
врач должен приносить больному ПОЛЬЗУ. А для этого врач должен всякий раз решать, что для его
подопечного наиболее полезно. Тогда он поймет, что иногда отказ от лечения полезнее, чем самое
усердное (или, как теперь говорят «агрессивное») лечение. Он также поймет, что нередко простой
здравый искренний совет намного полезнее, чем пригоршня таблеток…
Важнейшая отрасль медицины – врачевание — является сплавом науки и искусства. Практическая, или клиническая медицина является наукой потому, что она опирается на достижения таких точных и объективных наук, как физиология, фармакология, биохимия и т.д. Но чтобы применить эти обширные сведения у конкретной больной и выбрать из различных вариантов лечения наиболее подходящий
для данного случая, требуются личный опыт, интуиция, здравый смысл, способность одновременно увидеть каждую мелкую деталь и всю ситуацию в целом, требуется особое врачебное ИСКУССТВО.
В нашем врачебном искусстве надо не только выяснить диагноз болезни, но и попытаться
понять душевный мир пациентки, ее страхи, надежды, желания и соотнести все наше поведение, все наши слова с особенностями этой личности. Вот тогда мы выполним главный завет всех лучших врачей всех времен – лечить не болезнь, а больного.
