Беременные женщины, родоразрешаемые с помощью операции кесарево сечение, имеют повышенный риск развития интра- и послеоперационных тошноты и рвоты по сравнению с небеременными пациентками [6, 7]. В литературе недостаточно данных о влиянии высоких концентраций кислорода на снижение интра- и послеоперационных тошноты и рвоты при спинальной анестезии (СА) во время операции КС.
Цель исследования: оценить эффективность применения кислорода в целях снижения частоты и степени тяжести интраоперационных тошноты и р6воты у пациенток, которым проводилась СА при операции КС.
Материал и методы исследования
Была сформирована выборка из 200 беременных в возрасте от 18 до 40 лет, со сроком гестации от 38 до 42 нед. Все беременные были без сопутствующей патологии, впервые оперировались в плановом порядке и получили стандартизированную нейроаксиальную анестезию. Все пациентки были распределены в две группы. Включение пациенток в ту или иную группу проводили методом рандомизации. Был использован генератор случайных чисел 1 и 2, чтобы получить ряд, в соответствии с которым каждая поступающая пациентка определялась в 1-ю или 2-ю группу (1-я группа без кислорода, и 2-я группасингаляциейувлажненнымкислородом в объеме 5 литров в минуту). Пронумерованы 200 конвертов и в них вложены назначения в соответствии с числом (1 или 2), указанным в сгенерированном ряду. Критериями включения в исследование были класс по ASA I–II, возраст от 18 до 40 лет, КС под СА. Для участия в исследовании были приглашены женщины, запланированные для родоразрешения операцией КС, а также пациентки, которым в родах потребовалось неэкстренное родоразрешение. Критерии исключения: наличие рвоты за 1 ч до КС, применение противорвотных препаратов в предшествующие 24 ч, снижение насыщения гемоглобина кислородом ни же 90%, персистентная систолическая артериальная гипотония ниже 100 мм рт. cт. или 20% от исходного уровня артериального давления (АД) после двукратного введения вазопрессоров, переход к общей анестезии, значительные изменения в плане операции или любые нарушения протокола исследования, сделанные анестезиологом в интересах пациентки.
Все анестезии были проведены по стандартизированным протоколам. Дополнительное внутривенное введение растворов и смещение матки влево применяли для поддержания систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. или в пределах 20% от предоперационного уровня. Тяжесть тошноты расценивалась пациентками как легкая (1 степень), умеренная (2 степень) или тяжелая (3 степень). Рвота рассматривалась как легкая (4 степень), если было отмечено 1–2 эпизода, и как тяжелая (5 степень), если было отмечено более 2 эпизодов в течение периода исследования. Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений двух групп с помощью критерия Стъюдента при уровне значимости, равном 0,05. Для сравнения частот осложнений были рассчитаны частотные характеристики выборок в обеих группах. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием программного пакета Microsoft Of-fice Excel 2007 и STATISTICA 5.0.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст рожениц 1-й и 2-й групп статистически значимо не различался и во всей
выборке составил 28,56±4,83 года. Оперативное вмешательство осуществлялось при сроке гестации 39,56±1,06 нед.
Также не обнаружено статистически значимых различий между группами по средним показателям роста и массы тела женщин. Средний рост женщин составил 161,89±6,15 и 162,13±6,84 см,
средняя масса тела – 77,42±11,89 и 76,35±12,65 кг в 1-й и 2-й группах соответственно.
В анамнезе отмечены тяжелые послеоперационная тошнота и рвота у 10 и 9, морская болезнь –
у 7 и 5, курение – у 16 и 16 женщин в 1-й и 2-й группах соответственно. Физикальный статус
по ASA I/II – 79/21 и 74/26 соответственно в 1-й и во 2-й группах. Кесарево сечение потребовалось в процессе родов у 35 и 26% женщин 1-й и 2-й групп. Таким образом, различия между группами по анамнестическим показателям и параметрам вмешательства не были статистически значимыми.
Инфузионную терапию перед СА проводили в режиме терапевтической гемодилюции раствором Рингера в объеме 500 мл. Пункции выполняли на уровнях L2–L3 и L3–L4 в положении пациентки сидя. Использовали 0,5% изобарический раствор бупивакина в дозе 2,68±0,15 мл.
Во время анестезии в обеих группах проводили измерение АД, частоты сердечных сокращений,
насыщения гемоглобина кислородом с помощью монитора «MP 35 Philips». АД измеряли
через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в палату. Статистически достоверных различий средних значений исходного
АД и в течение операции между исследуемыми группами не обнаружено. Систолическое АД
составило 118,18±7,86 и 119,39±9,71 мм рт. ст., диастолическое АД 69,22±6,45 и 67,23±6,88 мм
рт. ст. соответственно в 1-й и 2-й группах. За период операции разность систолического АД
составила 22,49±9,47 и 20,29±11,21 мм рт. ст., диастолического – 7,09±5,51 и 7,63±5,38 мм рт. ст. в
1-й и 2-й группах соответственно.
Оперативный доступ выполняли из разреза по Пфаненштилю. Средняя продолжительность операций составила 28,39±9,52 и 28,39±8,54 мин, средняя кровопотеря – 544,80±72,45 и 561,50±84,04 мл соответственно в 1-й и 2-й группах. Статистически достоверных различий между исследуемыми группами по средним показателям продолжительности операции и объема кровопотери не наблюдалось. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар составила 8,64±0,82 и 8,70±0,92 балла в 1-й и 2-й группах соответственно. Статистически значимых различий между средними значениями указанных параметров в исследуемых группах не обнаружено.
Таким образом, представленные группы были статистически однородны по возрастным, антропометрическим и акушерским характеристикам. У беременных в исследуемых группах операция и анестезия протекали без осложнений. У всех пациенток был, достигнут адекватный
уровень анестезии, развитие сенсорного блока было в пределах Th4–Th6.
Результаты исследований показали, что исследуемые группы имели схожие демографические характеристики и параметры оперативного вмешательства. Между исследуемыми группами
по показателю ИОТР (интраоперационных тошноты и рвоты) достоверно значимых различий не
отмечено. Однако как видно из рис. 1 показатели степени ИОТР во 2-й группе были несколько
ниже, чем в 1-й.
В группе, не получавшей кислород, частота тошноты 1 степени была в 3 раза чаще, чем
в группе с применением кислорода, 4 степень также чаще встретилась в 1-й группе. Частота
рвоты 5 степени была идентична в двух группах в каждый временнóй интервал. Отсутствие
тошноты и рвоты чаще наблюдали во 2-й группе (рис. 2).
Обсуждение
Интраоперационные тошнота и рвота не являются самостоятельным осложнением СА, а возникают чаще всего как проявления и симптомы других осложнений, и в первую очередь артериальной гипотонии [2, 4]. Тошнота и рвота – нередкие явления во время КС и в раннем послеоперационном периоде, по данным литературы их частота колеблется от 30 до 68% для тошноты и от 17 до 24% для рвоты [11, 15]. По данным отечественных авторов, частота случаев интраоперационной тошноты во время спинномозговой анестезии составляет 10,95%, а интраоперационной рвоты – 1,5% [2]. В прежних работах нами была установлена частота ИОТР
в пределах 17,1±2,4% [1]. При применении различных доз дексаметазона в качестве профилактического средства, частота ИОТР снижалась до 8,8±2,8 % [3].
Во время родоразрешения операцией кесарево сечение под нейроаксиальной анестезией может
также присутствовать ятрогенный фактор, который приводит к тошноте или рвоте, например
выведение матки в рану, артериальная гипотония, симпатэктомия и применение утеротонических препаратов, антибиотиков или опиоидов [6]. Большинство анестезиологов рутинно назначают дополнительно кислород матери перед родоразрешением, многие прекращают его подачу после извлечения ребенка [13]. Согласно гипотезе этого исследования, продолжающаяся подача кислорода после извлечения ребенка и в интраоперационном периоде будет снижать интра- или послеоперационные тошноту и рвоту у женщин, которым проводится КС под нейроаксиальной анестезией. С другой стороны, споры опрофилактическомвлиянииингаляциикислорода в отношении интра- и послеоперационной рвоты продолжаются . Например, уже сообщалось, что частота тошноты может быть уменьшена вдвое, а частота рвоты в 4 раза при дополнительном применении кислорода пациенткам при транспортировке в машине скорой помощи [12]. До настоящего времени остается нерешенным вопрос – снижает ли частоту послеоперационных тошноты и рвоты (ПОТР) применение высоких концентраций кислорода во время проведения общей анестезии. Например, в одном исследовании применение во время общей анестезии 80% кислорода снижало частоту ПОТР почти в 2 раза по сравнению с группой пациентов, получавших FiO =0,3 [10]. Было показано, что использование высоких концентраций кислорода во время общей анестезии у женщин по поводу лапароскопических гинекологических операций является таким же эффективным средством, как ондансетрон для снижения ПОТР [13]. С другой стороны, более современные исследования поставили под сомнение – является ли успешным применение дополнительной ингаляции кислорода для снижения ПОТР после общей анестезии [5, 8, 14]. Механизм, посредством которого высокие вдыхаемые концентрации кислорода потенциально снижают ПОТР, неизвестен. В более ранних исследованиях было высказано даже такое экзотическое предположение, что ингаляция кислорода снижает субклиническую ишемию кишечника во время абдоминальных процедур [7]. Другие исследователи предположили, что кислород может снижать ПОТР, повышая высвобождение дофамина и серотонина из каротидных телец [9].
В нашем исследовании в приведенной выборке (200 наблюдений) операция и анестезия протекали без осложнений. У всех пациенток развился адекватный уровень анестезии, развитие сенсорного блока было в пределах уровней Th4–Th6. Статистически значимого различия между исследуемыми группами по демографическим данным и параметрам вмешательства не наблюдалось. Наименьшая частота ИОТР наблюдалась в группе, получавшей ингаляцию увлажненным кислородом в объеме 5 литров в мин, по сравнению с группой без кислорода.
Таким образом, дополнительное вдыхание кислорода во время операции КС в условиях СА
снижает частоту и тяжесть интраоперационной тошноты или рвоты.
