Введение
Тромботические осложнения у женщин репродуктивного возраста являются редкостью. Однако при воздействии факторов тромбогенного риска отмечается значительное повышение вероятности их реализации, что особенно важно, учитывая их жизнеугрожающий характер. Данное клиническое наблюдение интересно как особенностями самих тромботических событий у молодой женщины, так и взаимодействием ряда факторов риска.
Клиническое наблюдение
Пациентка, 36 лет, исходно здорова. Из факторов риска – длительный прием контрацептивов (сначала комбинированный оральный контрацептив (КОК), далее трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с содержанием норэлгестромина и этинилэстрадиола), суммарно более 14 лет и длительное курение.
Дополнительно выявлено открытое овальное окно размером 2 мм. Семейный тромботический анамнез отягощен не был. По данным лабораторного обследования: умеренные явления дислипидемии. В анамнезе беременность, закончившаяся срочными самостоятельными родами без осложнений. В возрасте 33 лет перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу с формированием инфаркта головного мозга. Кратковременная терапия позволила достигнуть полного восстановления. Учитывая отсутствие выявления значимых постоянных факторов тромбогенного риска, использование ТТС было продолжено на фоне тромбопрофилактики низкой дозой дабигатрана (110 мг/сут), которая продолжалась в течение двух лет с самостоятельной отменой. Менее чем через месяц после отмены антикоагулянта после повторных длительных авиаперелетов и двухнедельного пребывания в условиях жаркого климата впервые появились жалобы на давящую боль за грудиной без иррадиации, не связанную с физической нагрузкой. В течение суток амбулаторно принимала нестероидные противовоспалительные препараты без эффекта – боль усилилась. Выполнена ЭКГ, на которой выявлен подъем ST в отведениях II, III, a VF до 3 мм, отрицательный Т в V1. Частота сердечных сокращений (ЧСС) варьировала от 43 до 150 ударов в минуту (в среднем 58), зарегистрирована желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Госпитализирована с диагнозом «острый коронарный синдром». По данным трансторакальной ЭХО-КГ выявлена гипокинезия среднего и частично апикального заднеперегородочных сегментов, митральная и трикуспидальная регургитация 1 степени, фракция выброса (ФВ) составила 55%. Обращали на себя внимание признаки минимального сброса слева-направо в проекции овального окна. Коронарография выявила умеренные диффузные изменения коронарных артерий без гемодинамически значимого стенозирования.
ОНМК и ОИМ возможны у женщин репродуктивного возраста при длительном воздействии факторов тромбогенного риска. При наличии признаков воспалительного процесса с неисключенной вирусной этиологией важна настороженность и свое-временная диагностика миокардита, развитие которого способно значительно ухудшить прогноз для жизни больных.
В лабораторных данных отмечено значительное повышение тромпонина 1 более 5000 пг/мл, двойное увеличение мозгового натрий-уретического пептида и тридцатикратное повышение креатинкиназы МВ. Установлен диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ), проводилась комплексная терапия с эффектом. На 6 сут зафиксирован подъем температуры тела до 38 °С с ознобом, в лабораторных данных – повышение воспалительных маркеров. На основании МСКТ легких диагностирована левосторонняя верхнедолевая пневмония (с поражением сегментов S3, S4, S5), которая была расценена как инфарктная на фоне тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с вероятным быстрым лизисом тромба. Несмотря на проводимую антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, зафиксировано снижение ФВ до 52% и усугубление митральной регургитации до 2 степени. На фоне антибактериальной терапии отмечена положительная динамика в состоянии. Больная переведена на амбулаторное лечение. Однако дискомфорт за грудиной сохранялся более месяца. Выполнена МРТ сердца, на основании данных исследования был установлен диагноз миокардита. Несмотря на комплекс жизнеугрожающих осложнений, проведенная терапия позволила полностью стабилизировать состояние. В амбулаторных условиях продолжена вторичная тромбопрофилактика, применение гормональной ТТС прекращено.
Заключение
ОНМК и ОИМ возможны у женщин репродуктивного возраста при длительном воздействии факторов тромбогенного риска. При наличии признаков воспалительного процесса с неисключенной вирусной этиологией важна настороженность и своевременная диагностика миокардита, развитие которого способно значительно ухудшить прогноз для жизни больных. Тромботические события могут развиваться на фоне применения эстроген-гестагенных препаратов даже при отсутствии достоверной тромбофилии, а наличие тромбоза в анамнезе при неустраненных факторах тромбогенного риска значительно повышает вероятность повторного события.
