МиД: Инна Анатольевна, насколько распространены инфекции мочевыводящих путей у женщин?
И.А. Аполихина: К сожалению, инфекциями мочевыводящих путей чаще всего страдают именно женщины. Это связано с гормональными и анатомо-физиологическими особенностями организма. У женщины короткая уретра, которая расположена недалеко от заднего прохода. Это повышает риск попадания бактерий в мочевыводящие пути. Гормональные изменения, в том числе связанные с менопаузой, делают слизистую более уязвимой перед инфекционными агентами.
В результате, например, с острым циститом в течение жизни сталкиваются около 20–25% женщин. Рецидив в течение года может развиться у каждой третьей. Приблизительно у 10% заболевание переходит в хроническую форму1.
МиД: Тарас Валерьевич, в чем основная сложность при выборе антибактериального препарата для лечения ИМП? Расскажите о таких понятиях, как антибиотикорезистентность, сопутствующий ущерб и экологичность антибиотиков.
Т.В. Шатылко: На мой взгляд, основная сложность тут заключается в неблагоприятном соотношении риска и пользы при терапии неосложненных ИМП. Бесспорно, большинство форм ИМП требуют назначения этиотропной терапии, чтобы избавить пациентку от симптоматики и снизить риск восходящего распространения инфекции. При этом выбирать антибактериальный препарат надо очень осторожно, учитывая тот факт, что неосложненные ИМП не являются жизнеугрожающими. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, фармакокинетика которых не соответствует поставленной задаче, а именно эрадикации возбудителя в мочевой системе, может принести больше вреда, чем пользы.
К сожалению, до сих пор некоторые доктора, стремясь добиться более стойкого эффекта и помочь пациентке, даже при банальных ИМП назначают последовательно два и более антибиотика, что недопустимо! После этого во всем организме происходит селекция микроорганизмов, устойчивых к действию антибиотиков. Это и называют антибиотикорезистентностью. Таким образом, возрастает риск того, что следующая бактериальная инфекция любой локализации станет менее контролируемой, более тяжелой и опасной.
Другим аспектом данной проблемы является сопутствующий ущерб, который наносят антибиотики нормальной микробиоте организма человека. Некоторые эксперты считают, что долгосрочные последствия этого ущерба могут оказаться еще более тяжелыми, ассоциируя его с воспалительными заболеваниями кишечника, сахарным диабетом 1-го типа и ожирением.
Насколько я знаю, единого определения «экологичности» антибиотиков не существует, но, как правило, антибиотик с меньшим потенциалом к развитию резистентности и коллатерального ущерба считается более экологичным. Говоря об экологичности антибиотиков, сейчас начинают обращать внимание и на их способность накапливаться в почве и гидросфере. Это актуально для территорий с высокой плотностью населения.
МиД: Расскажите, что представляет собой классификация антибиотиков AWaRe? Какое место в ней занимают нитрофураны (фуразидин, нитрофурантоин)?
Т.В. Шатылко: Классификация AWaRe разработана Всемирной организацией здравоохранения. В ней антибактериальные препараты разделены на три группы в зависимости от спектра активности и потенциала к развитию резистентности. Соответственно для препаратов каждой группы есть оптимальный сценарий применения в клинической практике.
К группе Reserve относят антибиотики, которые следует применять исключительно при инфекциях, вызванных мультирезистентными микроорганизмами, и только при отсутствии более доступной альтернативы. Эмпирическое назначение таких препаратов невозможно. Это своего рода «последняя линия обороны».
К группе Watch относится львиная доля антибиотиков: цефалоспорины (начиная с второго поколения), аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны и т.д. Все они обладают существенным потенциалом к формированию резистентности, а потому их эмпирическое назначение должно быть ограничено, хотя и возможно в определенных случаях. Например, при подозрении на некоторые специфические инфекционные заболевания.
Наконец, к группе Access принадлежат антибактериальные препараты с хорошей активностью в отношении наиболее распространенных патогенов и низким потенциалом к формированию резистентности. Это те препараты, которые можно относительно свободно назначать эмпирически в первой линии терапии. Сюда относятся и производ-ные нитрофурана, которые играют очень важную роль в терапии ИМП благодаря рекордно низкой частоте резистентности. В группу Access входят три нитрофурана – нифуртоинол, нитрофурантоин и фуразидин.
МиД: Какое место в терапии инфекций мочевых путей занимают нитрофураны с позиции клинических рекомендаций? В чем их отличительная особенность?
Т.В. Шатылко: Производные нитрофурана входят в первую линию терапии неосложненных ИМП. Более того, они могут применяться для активной профилактики рецидивирующего цистита, в том числе и посткоитального. Помимо низкого потенциала к формированию резистентности, эти препараты обладают определенными особенностям фармакокинетики. Большинство нитрофурановых производ-ных накапливаются в моче, что позволяет охарактеризовать их как «уроантисептики». Это минимизирует сопутствующий ущерб для микрофлоры.
Большинство форм ИМП требуют назначения этиотропной терапии, чтобы избавить пациентку от симптоматики и снизить риск восходящего распространения инфекции.
МиД: Расскажите о препарате Фурамаг. Каковы его основные характеристики?
Т.В. Шатылко: Основным действующим веществом препарата Фурамаг является фуразидин калия. Это нитрофурановое антибактериальное средство, обладающее смешанным механизмом действия. Метаболиты фуразидина, образующиеся и накапливающиеся в микробной клетке, могут тормозить синтез нуклеиновых кислот, синтез белка и нарушать процессы клеточного дыхания. В зависимости от концентрации фуразидин оказывает бактерицидный или бактериостатический эффект. Особенностью препарата является наличие в составе вспомогательного компонента – гидроксикарбоната магния. Сам по себе он является биологически инертным, но защищает калиевую соль фуразидина от воздействия кислой среды желудка и превращения в малорастворимый фуразидин. Таким образом, Фурамаг обладает благоприятной фармакокинетикой.
МиД: В каких случаях Фурамаг может быть назначен при ИМП у женщин?
Т.В. Шатылко: Основное показание к его применению – неосложненные ИМП. Согласно современной терминологии, неосложненными называют ИМП, развивающиеся у небеременных женщин без анатомических и функциональных аномалий мочевых путей, без серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет) и без дренажей в мочевой системе (включая уретральные катетеры, мочеточниковые стенты, нефростомы). Таким образом, к этой группе относится подавляющее большинство случаев ИМП, которые встречают врачи на первичном приеме. Кроме того, Фурамаг может применяться как препарат для антибактериальной профилактики рецидивирующего цистита, в том числе посткоитального. Иногда при хронических и рецидивирующих ИМП требуется выполнение цистоскопии или других инвазивных манипуляций. И в этих случаях Фурамаг тоже может применяться для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.
____________________
1 Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 453–468.
