Открывая интерактивную школу по контрацепции, профессор Елена Николаевна Андреева отметила, что в 2015 году были переработаны основополагающие принципы ВОЗ «Медицинские критерии приемлемости контрацепции» (Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th ed., World Health Organization, 2015)*.
Приемлемость использования метода контрацепции в определенной клинической ситуации оценивают по категориям:
- 1-я категория – состояние, при котором нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции; можно использовать при любых обстоятельствах;
- 2-я категория – преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск; в большинстве случаев метод можно использовать;
- 3-я категория – теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода, как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции;
- 4-я категория – состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции, метод не рекомендуется к применению.
Что нового в рекомендациях 2015 года? Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), которые включают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), инъекционные контрацептивы, комбинированные пластыри и комбинированные вагинальные кольца – можно использовать через 6 месяцев после родов и начала грудного вскармливания (2-я категория), через 42 дня после родов у некормящих женщин (1-я категория). Женщины с варикозным расширением вен могут использовать КГК без ограничений (1-я категория), при наличии поверхностного венозного тромбоза приемлемость использование КГК относится ко 2-й категории. Женщины с дислипидемией без других известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в целом могут использовать КГК (2-я категория). Кроме того, новое издание документа содержит рекомендации по использованию имплантатов, внутриматочных спиралей, а также рекомендации по экстренной контрацепции.
Далее работа школы проходила в интерактивном режиме «вопрос-ответ».
Что ограничивает прием КОК у женщин России?
Е.Н. Андреева: По данным анкетирования 25,5 тыс. женщин из 19 стран мира, около 93% знают о средствах гормональной контрацепции, 85% – о внутриматочных системах, 73% – о спиралях, 97% – о средствах негормональной контрацепции. Что говорит о хорошей информированности женщин об основных средствах контрацепции.
Основное препятствие, которое, по словам женщин, ограничивает прием КОК – боязнь набора веса. Это свойственно первому поколению препаратов, применяемых для гормональной контрацепции, которые уже не используются в клинической практике.
Оказывает ли влияние искусственный аборт на течение последующих беременностей?
Е.Н. Андреева: Оказывает.
Имеет значение, сколько было абортов. На 80% повышается риск преждевременных родов после двух абортов и на 50% – после одного аборта. Наблюдается низкая масса новорожденных и риск приращения плаценты.
С какого возраста разрешен прием КОК?
Е.Н. Андреева: Согласно данным ВОЗ гормональную контрацепцию мы можем использовать с момента наступления менархе. Факторы оценки «за-против» такие же, как у других возрастных групп.
Кроме того, гормональные контрацептивы можно использовать у девочек для остановки кровотечения как гормональный гемостаз, а также для лечения синдрома поликистозных яичников.
До какого возраста мы можем назначать КОК?
Е.Н. Андреева: По последним данным, женщине необходимо предохраняться еще два года после последней менструации. Теоретически можно использовать КОК до 55 лет, если женщина не ушла в менопаузу.
По статистике около 2% беременностей наступает у женщин старше 50 лет.
Как часто нужно делать перерывы в приеме КОК?
Е.Н. Андреева: Согласно данным ВОЗ, низко- и микродозированные КОК можно использовать в непрерывном режиме.
При перерывах в приеме КОК наблюдаются колебания гормонального фона, которые нейтрализуют положительные профилактические эффекты данной группы препаратов. Кроме того, это может быть дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Какому гормону принадлежит ведущая контрацептивная роль?
Е.Н. Андреева: Ведущая контрацептивная роль принадлежит гестагену (прогестерону).
В отличие от эстрогенов (этинилэстрадиол, эстрадиола валерат), гестагены в составе КОК представлены довольно широко. Эстрогены необходимы для потенцирования антигонадотропного эффекта гестагенов.
В микродозированных КОК из-за низкого уровня эстрогенов у женщины могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения при приеме таблеток. Необходимо исключить у женщины гипотиреоз (в том числе протекающий субклинически) и внутриматочную патологию, которые могут быть причиной мажущих кровянистых выделений.
Какие известны гестагены 4-го поколения?
Е.Н. Андреева: К гестагенам 4-го поколения относят дроспиренон и диеногест. Оба гестагена обладают антиандрогенной активностью.
Основную массу прогестеронов производят из тестостерона. Это объясняет андрогенную активность гестагенов более ранних поколений.
Имеет ли преимущества режим приема КОК 24+4?
Е.Н. Андреева: Безгормональный интервал укорачивается с 7 дней (режим 21+7) до 4 (режим 24+4). Продленный режим приема КОК позволяет сгладить колебания гормонального фона и сделать синдром отмены менее выраженным. Кроме того, продленный режим усиливает антиминералокортикоидный и антиандрогенный эффект дроспиренона.
За счет официально разрешенного продленного режима приема 24+4 у дроспиренон-содержащего контрацептива Джес® появилось два дополнительных показания: контрацепция и лечение умеренной формы угрей (acne vulgaris); контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома (ПМС).
В случае ПМС низкие дозы эстрогенов и гестагенов в составе КОК меньше подавляют овариальную активность, вследствие чего может наблюдаться повышение ФСГ в течение бесгормонального интервала, рост фолликула и выработка эстрадиола. Режим 24+4 дает возможность лечить не только предменструальный синдром, но и предменструальный дисфорический синдром, т.е. тяжелое течение.
В случае acne vulgaris было показано, что использование дросперинона уменьшает количество папул, пустул, открытых и закрытых комедонов.
Имеет ли преимущество режим приема КОК 26+2, официально разрешенный у препарата Клайра®? Почему выбран именно такой режим?
Е.Н. Андреева: Имеет у каждого потребителя. Клайра® содержит натуральный эстроген – эстрадиола валерат. Это объясняет положительное защитное влияние на кожу, кости и ЦНС. Влияние более выраженное, чем при назначении этинилэстрадиола.
В организме женщины в большом количестве присутствуют альфа- и бета-эстрогеновые рецепторы. Этинилэстрадиол влияет только на альфа-рецепторы, эстрадиола валерат влияет на оба типа рецепторов.
Кроме того, у Клайры® зарегистрировано второе показание – лечение обильных и/или длительных менструальных кровотечений без органической патологии. По данным клинических исследований, объем менструальной кровопотери при приеме препарата Клайра® клинически и статистически значимо уменьшается.
Какова доля женщин с обильной кровопотерей (более 80 мл), которые считают свои менструации нормальными или даже скудными?
Е.Н. Андреева: При проведении опроса порядка 6 тыс. женщин 35% не подозревали, что у них обильные менструальные кровотечения (ОМК), 39% отдавали отчет, что у них ОМК, но не знали, что это можно лечить. Женщины не посещали врача гинеколога, сомневаясь в целесообразности.
Какова распространенность ОМК?
Е.Н. Андреева: Каждая третья женщина имеет ОМК, то есть кровопотерю более 80 мл. Обильные менструации негативно влияют на качество жизни и здоровье женщины, могут быть причиной анемии.
Какова частота диагностики ОМК в России?
Е.Н. Андреева: Не более 3% по данным международного клинического исследования. При этом более 1 млн женщин от 30 до 50 лет имеют ОМК.
Какой метод контрацепции можно использовать после аборта?
Е.Н. Андреева: Согласно данным ВОЗ, любые методы контрацепции можно использовать сразу после аборта (категория 1). Исключение составляют внутриматочные системы после септических абортов на больших сроках.
Какое преимущество имеет КОК после аборта?
Е.Н. Андреева: После аборта у женщины может наблюдаться синдром потери плода. Организм готовился к 9 месяцам беременности, но неожиданно наступила гормональная перестройка.
После аборта, замершей беременности или выкидыша гормональные контрацептивы необходимо назначать сроком не менее 3 месяцев. Более того, ВОЗ считает этот интервал необходимым между беременностями. Прием КОК в качестве прегравидарной подготовки является профилактикой послеабортных осложнений и повторных абортов.
Необходимо также помнить, что чем больше абортов у женщины, тем выше риск эндометриоза. Применение гормональных контрацептивов после аборта «спасает» женщину от проблем, связанных с эндометриозом.
В этой ситуации лучше использовать диеногест-содержащие препараты. Это дает максимальный антипролиферативный эффект, вероятность наступления эндометриоза снижается.
Когда после аборта нужно назначать КОК?
Е.Н. Андреева: Сразу после аборта.
При каком индексе массы тела (ИМТ) КОК противопоказаны?
Е.Н. Андреева: Чем больше ИМТ, тем выше риски. При ИМТ 30 кг/м2 или больше риски начинают возрастать, приемлемость использования КОК относится к 2-й категории. При ИМТ 35 кг/м2 или больше приемлемость использования КОК относится уже к 3-й категории. При 4-й степени морбидного ожирения назначение КОК противопоказано.
Что ограничивает прием КОК у женщин с метаболическими нарушениями?
Е.Н. Андреева: Наличие инсулинорезистентности у пациенток с метаболическим синдромом. Прием КОК усиливает резистентность к инсулину. Помимо этого, женщина может прибавить массу тела, даже если использует КОК с антиандрогенным эффектом.
Прием КОК противопоказан пациенткам с гиперпролактинемией?
Е.Н. Андреева: Гиперпролактинемия должна быть устранена. Идиопатическая или функциональная гиперпролактинемия наблюдается при уровне пролактина до 2000 мЕд/л. Микроаденома гипофиза диагностируется при уровне пролактина до 5000 мЕд/л, макроаденома – свыше 5000 мЕд/л. Окончательный диагноз устанавливают по результатам МРТ.
Пока не произойдет компенсация уровня пролактина, нет необходимости давать КОК. Необходимо учитывать, что КОК в свою очередь могут приводить к повышению уровня пролактина.
Является ли аутоиммунный тиреоидит противопоказанием для назначения КОК?
Е.Н. Андреева: Не является. КОК можно назначать при выявлении антител к тиреоглобулину (ТГ) или к тиреоидной пероксидазе (ТПО).
Возможна ли гормональная контрацепция у женщин с гипо- и гипертиреозом?
Е.Н. Андреева: При использовании КОК снижаются риски заболеваний щитовидной железы.
Повышают ли КОК риск венозных тромбозов?
Е.Н. Андреева: Повышают. На показатель влияют возраст, курение и ряд других факторов.
У небеременных женщин, принимающих КОК, риск венозных тромбозов повышается в 2 раза. Необходимо отметить, что у беременных риск венозных тромбозов существенно выше.
В двух клинических исследованиях, примерно по 60 тыс. женщин в каждом, было показано, что риск венозных тромбозов не зависит от того, какой используется гестаген в составе КОК.
Для какой локализации не было доказано онкопротективное действие КОК?
Е.Н. Андреева: Для шейки матки.
Как мы используем КОК, если есть семейный анамнез по раку молочной железы (РМЖ)?
Е.Н. Андреева: Семейный анамнез по РМЖ не является противопоказанием для приема КОК конкретной женщиной.
Но если женщина делает аборт, то риски резко возрастают. Наблюдается торможение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Каждый аборт увеличивает риск развития РМЖ.
Влияют ли КОК на фертильность в будущем?
Е.Н. Андреева: КОК не влияет на фертильность. Беременность наступает после окончания приема низко- и микродозированных КОК. Фертильность не зависит от состава гормональных контрацептивов.
Зачем добавляют фолаты в состав КОК?
Е.Н. Андреева: Хорошо известно, что фолаты нужны для профилактики патологии нервной трубки плода. Помимо этого, прием фолатов рассматривают как профилактику аутизма и фолиево-дефицитной анемии. Витамин необходим для нормальной работы сердечной мышцы. Прием фолиевой кислоты снижает риск инсульта, оказывает положительный эффект на кожу и волосы.
Недостаток фолиевой кислоты приводит к повышению уровня гомоцистеина в крови. У беременных это приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Повышение уровня гомоцистеина в крови рассматривается как самостоятельный фактор риска атеротромбоза и атеросклероза.
Джес® плюс, содержащий дополнительно кальция левомефолат, можно использовать у женщин с дефицитом фолатов для снижения риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Что нового в области гормональной контрацепции?
Е.Н. Андреева: В аптеках появились Джес® во флекс-картридже и дозатор контрацептивных таблеток Клик (Clyk).
С недавнего времени существует два варианта использования контрацептива Джес®: книжка-раскладушка с режимом приема 24+4 и флекс-картридж, который можно использовать только совместно с дозатором Клик (Clyk).
Дозатор контрацептивных таблеток – это новый гаджет, который помогает не пропустить прием таблеток Джес®. Когда вставляется первый флекс-картридж, дозатор активируется и ровно через 24 часа начинает издавать звуковой и/или визуальный сигнал, напоминающий о необходимости приема таблетки контрацептива.
Прибор многофункционален: напоминает звуковым сигналом и надписью на экране о необходимости приема очередной таблетки, о необходимости дополнительной контрацепции в случае пропуска таблеток. Прибор показывает, сколько дней женщина принимает КОК, сколько дней осталось до смены картриджа, который включает 30 таблеток Джес®. Отдельно в аптеках продаются сменные картриджи.
Для чего это придумано? Мы знаем, что принимая 24 дня таблетки, мы можем сделать перерыв. А можем его не делать и пить без перерыва до 120 дней. Если начинаются мажущие выделения, то можно сделать отмену на 4 дня, в течение которой начнется менстуралоподобная реакция, после чего продолжить прием дальше до 120 дней.
Это придумано, чтобы женщины могли иметь три менструации в год. Пролонгированный прием может быть полезен для женщин с ОМК, дисменореей, синдромом поликистозных яичников, сахарным диабетом. Кроме того, это может быть полезно для профилактики остеопороза.
Подводя итог, профессор Елена Николаевна Андреева остановилась на важной проблеме: выбор между оригинальным препаратом и дженериком.
– Оригинал всегда лучше аналога, – высказала свое мнение профессор Е.Н. Андреева. – Активное вещество одно, меняются вспомогательные вещества. При этом компания-производитель ссылается на клинические исследования оригинального препарата, не проводя дополнительные клинические исследования дженерика, не учитывая, насколько изменилось действие при добавлении новых вспомогательных компонентов. Я не против дженериков. Если нет возможности – лучше пить дженерики, чем не пить ничего. Обращаю ваше внимание, что на рынке сейчас больше всего дженериков КОК с дроспиреноном и гестаген-содержащих препаратов.
