Один из прозвучавших докладов был посвящен системе классификации ENZIAN. Почему существует необходимость ее использования в случае с глубоким инфильтративным эндометриозом – об этом рассказал заведующий отделением гинекологии и акушерства больницы г. Филлах, Австрия, профессорГеорг Кекштайн (Jeorg Keckstein).
Он напомнил аудитории, что долгое время наиболее широко применялась пересмотренная классификация r-ASRM Американского общества по репродуктивной медицине (American Society for Reproductive Medicine) от 1997 года. Помимо несоответствия объективно выявленных поражений и выраженности клинических проявлений, одним из ее недостатков являлась невозможность оценки степени поражения при глубоком инфильтративном эндометриозе. Поэтому для описания более тяжелых инвазивных форм заболевания в дополнение к r-ASRM хирургами-эндоскопистами был разработан новый инструмент – классификационная система ENZIAN.
Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить, потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.
Поддержку клиницистов получил также индекс фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index/ EFI), позволяющий прогнозировать вероятность наступления беременности в естественном цикле без применения процедур вспомогательных репродуктивных технологий у больных с хирургически подтвержденным эндометриозом.
«Что нас интересует, прежде всего, когда мы говорим про эндометриоз? – спросил у коллег профессор Кекштайн, начиная подробный экскурс в систему ENZIAN. – Конечно, это степень поражения, активность заболевания (хотя есть и пациентки без активности), его динамика, симптомы, прогноз, боль. Однако мы знаем, что не все пациентки страдают «полным комплектом» данных проявлений. Поэтому, когда врач видит самую разную локализацию, где поражаются различные органы, перед ним встает вопрос: каким образом можно классифицировать все данные проявления? Как можно «на одном языке» говорить об очагах поражения, общаясь с коллегами и с пациенткой? И как мы можем оценивать динамику заболевания, наблюдая пациентку?».
Чтобы ответить на поставленные вопросы, докладчик рассмотрел ситуацию на конкретном примере: «Когда мы выполняем лапароскопию, то отмечаем некие «пятна», очаги в месте проведения манипуляции. Однако это вовсе не значит, что к данным очагам сводится все заболевание. Поэтому во время лапароскопии у врача возникает множество вопросов. К примеру: что значит «4-я стадия эндометриоза», которую констатирует хирург? Единственное, что он видит в данной ситуации – это спаечный процесс. Но где находится сам эндометриоз, отвечающий за образование спаек? Выходит, что фраза «4-я стадия эндометриоза» ничего не говорит в отношении степени поражения заболевания. Ведь, увидев небольшой красный узелок при выполнении диагностической лапароскопии, вы, скорее всего, подумаете: «Это маленький очаг эндометриоза – ничего серьезного». Но когда вы начнете мобилизацию – вдруг обнаружите зияющее отверстие. А продолжая – заметите, что кишка сужена. В следующий раз, раскрывая забрюшинное пространство, вы понимаете, что в процесс вовлечены все связки. Однако на этом история не заканчивается, ведь вам необходимо зайти еще дальше. И лишь потом, когда вы, наконец, доходите до влагалища, то вырезаете из него огромный узел. Таким образом, в начале всей этой процедуры вы диагностировали одну стадию эндометриоза, а в конце она оказалась совсем другой. На самом деле, опытный хирург способен распознать всю эту картину изначально. Но неопытный непременно ее пропустит – в этом и заключается проблема и определенный риск, как для врача, так и для пациентки».
По словам докладчика, именно подобные ситуации направили специалистов на создание новой классификации эндометриоза. «Сначала мы пользовались краткой классификацией, предложенной Филиппом Коннигсом, которая позволяла сравнивать имеющиеся данные. Позже немецкие врачи задумались – какую систему можно создать, чтобы иметь возможность сравнивать еще и показатели осложнений, анализировать их и т.д. В результате возникла идея создания системы ENZIAN, подобной классификатору рака шейки матки TNM, где существует «центр» и исходящие из него три направления», – объяснил профессор Кекштайн.
Классификация ENZIAN, представленная докладчиком, по его словам, довольно проста в использовании и включает все известные при эндометриозе поражения. Кроме того, она позволяет врачам использовать единый язык, говоря об эндометриозе, и проводить сравнение разных данных у разных пациенток.
«Я и мои коллеги провели исследование, чтобы посмотреть, существует ли связь между симптомами и различными поражениями при глубоком эндометриозе, – рассказал докладчик. – Для этого мы использовали предоперационную классификацию по системе ENZIAN: отметили дисменорею, симптомы со стороны кишечника и др. и затем классифицировали все эти поражения. Кроме того, благодаря этой системе, можно также выявлять поражения, которые угрожают быть более рискованными и которые способны привести к большему числу осложнений. В подобной ситуации мы можем проконсультировать пациентку, предупредив ее о риске в процессе проведения оперативного вмешательства. В зависимости от системы стадирования мы также можем определить, сколько времени займет операция, что важно для правильного управления операционной и для информирования пациента», – пояснил докладчик.
Профессор Кекштайн отметил, что в данном исследовании он и его коллеги обнаружили четкую корреляцию между предоперационной оценкой и классификацией ENZIAN во время хирургического вмешательства, особенно это касалось отделов кишечника. «Это очень важно, поскольку, таким образом, вы можете использовать более эффективный междисциплинарный подход, привлекая к решению задачи хирурга общего профиля и других специалистов. К примеру, если дооперационная оценка показывает эндометриоз кишечника и аденомиоз, то, основываясь на классификации, вы заранее устанавливаете стадию заболевания и можете планировать оперативные вмешательства. Кроме того, у данной классификации существует отличная корреляция с УЗИ и МРТ, которые можно сделать до и после операции, чтобы сравнить данные», – пояснил он.
Докладчик отметил, что Всемирное общество эндометриоза пришло к определенному консенсусу по поводу классификации, решив, что при наличии глубокого эндометриоза классификацию ENZIAN необходимо использовать. «Для начала врачу надо увидеть поражения, свойственные глубокому эндометриозу, на УЗИ и МРТ в комбинации с лапароскопией – и после этого он может более полно классифицировать пациентку и предоставить ей всю необходимую информацию по планированию возможных вмешательств, а также представить данные, которые получили другие исследователи», – сообщил докладчик.
«Сегодня у нас в Германии, а также в Швейцарии, работают сертифицированные центры эндометриоза, где классифицируется глубокий эндометриоз в рамках ENZIAN. И это важно не только для гинекологов, но и для хирургов, и для наших пациентов», – резюмировал профессор Кекштайн.
