– Вера Ефимовна, как часто гинеколог наблюдает в своей практике женщин с расстройствами мочеиспускания?
– Непосредственно с расстройствами мочеиспускания женщины к гинекологу обращаются редко. Обычно к нам приходят с разными гинекологическими проблемами: миомой, эндометриозом, нарушением менструального цикла, поликистозными яичниками и др. Но, если у пациентки уже была беременность, роды, кесарево сечение или она приближается к периоду климактерия, можно предположить, что у нее могут быть различные нарушения мочеиспускания, начинающиеся или уже развившиеся. Поэтому на амбулаторном приеме обязательно надо задать несколько вопросов, которые позволят выявить заболевание.
Ждать, что пациентка сама расскажет о проблеме, бессмысленно. В такой ситуации жалуются редко. Женщина или забывает, или считает, что гинекологу это неинтересно. Поэтому мы придерживаемся тактики обязательного активного выявления симптомов.
– Каковы основные причины расстройств мочеиспускания у женщин?
– Причин бывает очень много. Например, это может быть стрессовое недержание мочи. Иногда присутствуют наследственные или генетические дефекты соединительной ткани. Нередко эта проблема возникает после родов. В некоторых случаях могут быть нейрогенные причины. Они очень сложные. Бывает, что мы наблюдаем сочетание сразу нескольких факторов. Но важно то, что в лечении ГМП мы воздействуем не на причины болезни. Лекарственная терапия направлена на то, чтобы мочевой пузырь был расслаблен и не сокращался неожиданно. Необходимо нивелировать ургентность. Дать женщине возможность накопить мочу и нормально помочиться.
Если ГМП существует длительное время и не проводится терапия, в мочевом пузыре могут развиваться выраженные тяжелые анатомические изменения. Лечить эту проблему следует как можно раньше.
– Что должен сделать гинеколог, чтобы поставить правильный диагноз?
– Первое, что необходимо спросить у пациентки: «Есть ли у вас нарушения мочеиспускания?» Как правило, женщина задумывается, она не всегда знает, что ответить. Проблема может присутствовать, но быть выражена нечетко.
Тогда нужно задать следующий вопрос: «Сколько раз в день вы мочитесь?» Если пациентка называет цифру больше 6–8 (тем более 10), это поллакиурия, и уже можно заподозрить ГМП.
«Встаете ли вы ночью, чтобы помочиться? Сколько раз?» Если при нормальном количестве принимаемой жидкости женщина поднимается больше одного раза за ночь, скорее всего, у нее ноктурия.
«На сократимость мочевого пузыря могут влиять два типа препаратов: м-холинолитики и бета-3-адреномиметики. Принцип действия у них отличается друг от друга».
И два ключевых вопроса:
«Если вам захотелось в туалет, вы можете сначала закончить текущие дела? Или надо все бросить и бежать?»
«Если вы бежите, успеваете добежать? Или теряете мочу по пути?»
Эти простейшие вопросы позволяют выявить проблему гиперактивного мочевого пузыря.
Затем необходимо выяснить, есть ли у пациентки симптомы урогенитальной атрофии. Причем возраст женщины может быть достаточно молодой: 44–45 лет, а иногда и меньше. Если у женщины в 35 лет наблюдаются нарушения менструального цикла, нельзя исключать, что это могут быть симптомы преждевременной менопаузы, и необходимо провести соответствующее обследование.
Очень важно дифференцировать ГМП от недержания мочи по другим причинам. Иногда одна проблема накладывается на другую, и это затрудняет диагностику. Поэтому важно спросить: «Когда вы кашляете, чихаете, поднимаете что-то тяжелое, бежите, занимаетесь фитнесом, подтекает моча или нет?» Это помогает выяснить, есть ли элементы стрессового недержания мочи.
Необходимо попросить женщину заполнить дневник мочеиспускания. В некоторых случаях бывает достаточно просто попытаться детально вспомнить мочеиспускания за 1–2 предыдущих дня.
Необходимо, чтобы пациентка сдала общий анализ мочи. Если он чем-то не понравится врачу, можно провести бактериологическое исследование. Также для постановки диагноза может потребоваться ультразвуковое исследование, функциональные пробы.
Если у врача остаются вопросы по диагностике, то может потребоваться комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Например, назначен курс лечения м-холинолитиками, а результата он не дает. Надо разбираться, в чем проблема. Был период, когда показания для КУДИ сузились. Сегодня есть тенденция к их расширению.
– Чья прерогатива ведения пациенток с ГМП? В каких случаях гинеколог может вести данных пациенток самостоятельно, а в каких отправить к урологу?
– Это сложный вопрос. Потому что такой специальности, как урогинекология, у нас не существует. Урологи хорошо разбираются в этой проблеме, но у них очень много других, более серьезных больных. Я думаю, что грамотный гинеколог может сам вести таких пациенток. Важно, чтобы он обладал достаточными знаниями. У нас очень много гинекологов, которые хорошо подкованы в данном вопросе. Хотя, наверное, это больше касается врачей, которые работают в крупных центрах. В частности, в МОНИИАГ мы занимаемся и консервативной, и оперативной урогинекологией.
В каком-то смысле у гинеколога даже больше возможностей. Например, он может назначить локальную или системную гормональную терапию совместно с мирабегроном или м-холинолитиками. Что это даст? Позволит увеличить периоды ремиссии. Вылечить ГМП невозможно. Это хроническое заболевание. Но если женщина находится на гормональной терапии, то новый курс м-холинолитиков мы, возможно, начнем не через месяц, а через 3–4–5. Это очень большое преимущество комбинированной терапии.
– Как часто женщины в России с ГМП получают соответствующее лечение? В чем причины подобной ситуации и что можно сделать для ее изменения?
– К сожалению, необходимое лечение при ГМП получают немногие. В целом в популяции это примерно 5%. Среди женщин – 2%. В чем причина? Прежде всего в том, что люди не знают о возможностях современной медицины. Они просто не в курсе, что существуют препараты, которые помогают при проблемах с мочеиспусканием. Что можно сделать? Конечно, рассказывать об этом при любой возможности. Проводить семинары. Публиковать статьи, давать интервью. Я со своей дочерью сейчас готовлю проект «Спроси у мамы». Он о том, что может узнать взрослая дочь у своей мамы-гинеколога. В жизни женщины есть немало сложных этапов и один из них – приближение к периоду климактерия.
«В каком-то смысле у гинеколога даже больше возможностей. Например, он может назначить локальную или системную гормональную терапию совместно с мирабегроном или м-холинолитиками. Что это даст? Позволит увеличить периоды ремиссии».
Вторая причина низкой приверженности лечению – побочные эффекты применяемых препаратов. Есть очень мощные препараты, которые одновременно дают такое количество нежелательных явлений, что длительная терапия становится просто невозможной. В некоторых случаях эти лекарственные средства можно использовать разово, в качестве экстренной помощи. Но для того, чтобы заметно повысить качество жизни пациентки, необходима длительная терапия. И эта проблема решаема. В настоящее время уже появились препараты, которые имеют благоприятный профиль безопасности. В частности, это мирабегрон – первый представитель нового класса бета-3-адреномиметиков.
– Является ли хирургическая коррекция при ГМП одним из вариантов терапии?
– Хирургические методы существуют, но они применяются только в самом крайнем случае. Когда у женщины развиваются такие органические изменения, что в самом мочевом пузыре просто не остается объема. Это крайне редкая ситуация. ГМП надо лечить консервативно. Но если показания для хирургического лечения все же есть, то сначала желательно устранить у пациентки ургентные симптомы. После этого проводить слинговую операцию. А уже после нее снова лечить препаратами. И делать это нужно очень долго.
При длительной терапии большое значение имеет стоимость лечения – это дорого. Препараты, применяемые при ГМП, не входят в программу льготного лекарственного обеспечения, за исключением солифенацина. Если женщина долгое время применяет менопаузальную гормональную терапию плюс солифенацин или мирабегрон – это ощутимые расходы. А с возрастом количество назначенных препаратов только увеличивается. Правда, приятной новостью является снижение цены на мирабегрон на 30%.
– У какой категории пациенток чаще всего можно заподозрить наличие ГМП?
– Как я уже говорила, это может быть женщина, которая рожала, делала кесарево сечение или приближается к периоду климактерия. То есть в группу риска входят очень многие. Долгое время существовало мнение, что проблема нарушений моче-испускания относится только к женщинам, продвинутым в возрасте (не люблю слово «пожилых»). На самом деле изменения в организме начинают происходить достаточно рано, но пациентка может этого не понимать. Она еще не причисляет себя к числу женщин, вступивших в климактерий. Женщина, конечно, будет искать помощи. Но, скорее всего, обратится не туда, где ей действительно смогут назначить адекватную терапию. Во многих случаях помочь способен именно гинеколог.
Иногда ГМП развивается и у совсем молодых женщин. Например, это может происходить вследствие частых циститов. В некоторых случаях причиной является какая-то травма. Спровоцировать ГМП могут чересчур интенсивные силовые тренировки с высокими нагрузками. Они могут приводить к повреждению пояснично-крестцового отдела позвоночника, из-за чего развиваются проблемы с мочеиспусканием. ГМП может развиться после родов. Также причиной могут быть различные заболевания центральной нервной системы. Некоторые пациентки просто предрасположены к развитию нарушений мочеиспускания. Например, был такой клинический случай: совсем маленькая девочка страдала энурезом, а, когда она уже стала взрослой, после какого-то провоцирующего момента у нее развился ГМП.
К сожалению, молодых женщин очень трудно лечить. Они хотят, чтобы болезнь прошла после короткого курса терапии. У них, как правило, есть половой партнер. Они могут считать, что проблемы с мочеиспусканием – это просто проявление цистита. Многие из них не хотят понять, что ГМП – хроническое заболевание, и лечить его надо практически постоянно.
«Урологи хорошо разбираются в этой проблеме, но у них очень много других, более серьезных больных. Я думаю, что грамотный гинеколог может сам вести таких пациенток. Важно, чтобы он обладал достаточными знаниям».
– Насколько сильно влияют симп-томы ГМП на жизнь и здоровье женщины? Можно ли обойтись без соответствующей терапии?
– Представьте себе, что вы пришли в театр, а через десять минут после начала спектакля у вас возник нестерпимый позыв в туалет. Такой, что буквально надо вскакивать и быстро бежать. А если такое происходит постоянно? Как это повлияет на повседневную жизнь? Женщина практически не может существовать без прокладки и находиться далеко от туалета. Сейчас появилось много качественных гигиенических средств для таких случаев. Но все равно необходимость постоянно носить прокладку может очень сильно угнетать. Работать невозможно, в магазин сходить невозможно. Если у женщины есть половой партнер, то возникает огромное количество проблем в интимной жизни. И есть еще один серьезный аспект, который делает неприемлемым недержание мочи, – это запах. Качество жизни женщины с ГМП снижается очень сильно, и терапия необходима, чтобы просто жить.
На начальном этапе, появляется ургентность, женщина может думать, что причина в инфекции. Она может длительно принимать антибиотики, но безуспешно, так как причина нарушенного мочеиспускания кроется в другом.
– Достаточно ли в период менопаузы назначения только местной гормонотерапии, если у пациентки наблюдается учащенное и ургентное мочеиспускание?
– Если у женщины заболевание связано с урогенитальной атрофией (а чаще всего так и бывает), тогда обязательно применение менопаузальной гормонотерапии (лучше всего для этого подходят местные эстрогены). Но только их недостаточно. Нужны еще препараты, влияю – первый представитель нового класса бета-3-адреномиметиковщие на сократимость мочевого пузыря: м-холинолитики или мирабегрон. Их нельзя заменить эстрогенами. Эти препараты хорошо работают вместе, а не вместо.
– Какая медикаментозная терапия на сегодняшний день рекомендована пациенткам с ГМП?
– На сократимость мочевого пузыря могут влиять два типа препаратов: м-холинолитики и бета-3-адреномиметики. Принцип действия у них отличается друг от друга.
Как работают м-холинолитики? Они блокируют действие ацетилхолина на мочевой пузырь. В результате не возникает внезапного сокращения мочевого пузыря. Но рецепторы к м-холинолитикам есть не только в мочевом пузыре, а почти по всему организму: в центральной нервной системе, глазах, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте. Отсюда всевозможные побочные действия. Да, мочевой пузырь может перестать резко сокращаться. Но, кроме этого, возникают сухость во рту, глазах, запоры, сонливость, нарушение координации движений. Чтобы избежать многочисленных побочных эффектов, следует выбирать препарат, который обладает селективным действием. Влияет на мочевой пузырь, но при этом как можно меньше затрагивает другие органы. На сегодняшний день таким м-холинолитиком является солифенацин. Но у него есть одно категорическое противопоказание – закрытоугольная глаукома. При ней нельзя назначать м-холинолитики вообще, и солифенацин в том числе.
Кроме того, надо учитывать, что люди пьют очень много разных препаратов от желудка, давления, расстройств кишечника, антигистаминные. Многие из этих лекарственных средств тоже обладают холинергической активностью. Если это не учитывать, можно усугубить неблагоприятные эффекты м-холинолитиков.
Бета-3-адреномиметики, к которым относится мирабегрон, имеют другой принцип действия. Они являются селективными агонистами β3-адренорецепторов, которые преимущественно расположены в гладкой мускулатуре мочевого пузыря. За счет этого мирабегрон способен уменьшать проявления ГМП и при этом значительно в меньшей степени влиять на другие органы. Поэтому мы не наблюдаем тех отрицательных эффектов, которые возникают при использовании м-холинолитиков.
«Для того чтобы заметно повысить качество жизни пациентки, необходима длительная терапия. И эта проблема решаема. В настоящее время уже появились препараты, которые имеют благоприятный профиль безопасности. В частности, это мирабегрон – первый представитель нового класса бета-3-адреномиметиков».
