МиД: Инна Анатольевна, насколько важна проблема урогенитальных расстройств в менопаузальный период?
И.А. Аполихина: Урогенитальные расстройства в постменопаузе являются чрезвычайно важной и актуальной проблемой. Это связано с тем, что мы привыкли считать их средневременными. Как известно, ранневременные менопаузальные расстройства проявляются приливами, вазомоторными и психоэмоциональными нарушениями. Остеопороз, проблемы с костной тканью относятся к поздневременным нарушениям.
В последнее время появляется все больше публикаций, которые показывают, что урогенитальные нарушения – а сейчас их правильное название «генитоуринарный синдром в менопаузе» – начинаются задолго до того, как они проявляются клинически.
В этом отношении Россия имеет свои особенности: небольшое число женщин в период постменопаузы живет половой жизнью. В связи с чем они начинают предъявлять жалобы спустя 3–5 и более лет от момента появления нарушений. Фактически мы пропускаем дебют. При этом качество жизни женщин значительно страдает.
МиД: Генитоуринарный менопаузальный синдром – с чем связано изменение терминологии?
И.А. Аполихина: Если говорить об изменениях, то я приветствую внедрение нового термина. Он был предложен в 2013 г. на ежегодном собрании Международного общества по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH) и Северо-Американского общества по менопаузе (NAMS), был одобрен комитетами обществ, а также Международным обществом по менопаузе (IMS).
Генитоуринарный синдром в менопаузе – это не только сухость слизистых, учащенное и болезненное мочеиспускание, жжение, болезненность при половом контакте, но и снижение тонуса мышц тазового дна, ургентные позывы, гиперактивный мочевой пузырь.
Раньше диагноз часто звучал как «цистит», «уретрит», но в этой ситуации нет истинного воспаления. Проявления связаны с дефицитом эстрогенов. Термин «генитоуринарный синдром» исключает воспалительный генез состояния. С моей точки зрения, новый термин удачно отражает суть проблемы, возникающей у женщин.
МиД: Как часто врачи первичного звена выявляют генитоуринарный менопаузальный синдром?
И.А. Аполихина: Трудность заключается в том, что женщины часто занимаются самолечением. Об этом говорят цифры – по Москве обращаемость к врачу с данной проблемой составляет лишь 1,5%. Но даже в этой ситуации в 70–80% случаев врачи не задают вопросы, направленные на выявление генитоуринарного синдрома. Только в ходе осмотра можно увидеть бледную, истонченную и сухую слизистую, которая плохо кровоснабжается. Для сравнения, частота обращения к врачу и выявляемость данных нарушений в ряде развитых стран в десятки раз выше – порядка 30–40%.
Врач должен целенаправленно спрашивать не только о сухости наружных половых органов, но и о наличии симптомов, свидетельствующих о дисфункции тазового дна: неудержание при малейшем давлении на мочевой пузырь со стороны диафрагмы, например, при поднятии тяжестей, чихании и кашле. Женщина, в свою очередь, не должна терпеть, рассматривая состояние как данность и проявление процесса старения, а вовремя обращаться за квалифицированной помощью.
МиД: Проблема затрагивает смежные дисциплины – гинекологию и урологию. Кто из врачей в первую очередь должен наблюдать этих женщин?
И.А. Аполихина: Генитоуринарный синдром – это междисциплинарная проблема.
Еще на эмбриональном уровне развития мочевая и репродуктивная системы тесно взаимосвязаны. Они берут начало из одного зародышевого листка – урогенитального синуса. Это подтверждается наличием эстрогеновых рецепторов в уретре, мочевом пузыре, влагалище и мышечно-связочном аппарате тазового дна. Кроме того, общность происхождения тканей доказывает специфический тканевой белок уроплакин, который представлен в зонтикообразных клетках апикального слоя уротелия и слизистой верхней трети влагалища.
Учитывая общность происхождения тканей, урологи и гинекологи должны дружить. А если посмотреть на проблему шире, генитоуринарный менопаузальный синдром должен находиться в зоне внимания четырех специалистов: гинекологов, урологов, дерматологов и маммологов. У нас общая задача – вовремя поставить диагноз и правильно назначить лечение.
МиД: Какова роль каждого из специалистов?
И.А. Аполихина: Роль каждого специалиста велика. Уролог должен провести дифференциальную диагностику, исключив воспалительные заболевания мочевых путей. Конечно, мы не можем говорить, что циститы и уретриты у менопаузальных женщин не встречаются. Но воспалительные заболевания встречаются гораздо реже, чем клинические проявления дефицита эстрогенов. Очень отрадно, что урологи осознают значимость проблемы и все чаще назначают местные эстроген-содержащие препараты.
Взгляд дерматолога более широкий. Он обращает внимание на состояние кожных покровов и рост волос – женщины в менопаузе часто отмечают их потерю. Ситуация на коже отражает ситуацию внутри.
Маммолога посещает практически каждая женщина в период менопаузы, проходя диспансерное обследование. Маммолог, наряду с другими специалистами, рассказывает женщине о проблеме и путях ее решения, о перспективах использования местных эстроген-содержащих препаратов и минимальных рисках при их применении.
МиД: Какие основные принципы терапии генитоуринарных расстройств в менопаузе?
И.А. Аполихина: Последние руководства Международной урогинекологической ассоциации (IUGA) и Европейской урогинекологической ассоциации (EUGA) в качестве первой линии терапии рекомендуют использовать вагинальные (местные) формы эстрогенов. Данный подход к лечению касается всех проявлений генитоуринарного синдрома, в том числе гиперактивного мочевого пузыря. Рекомендация имеет высокий уровень доказательности. Надо отметить, что при расстройствах мочеиспускания системная гормональная терапия (в отличие от локальной) не рассматривается в качестве первой линии лечения.
В случае генитоуринарного менопаузального синдрома используются локальные лекарственные формы, содержащие натуральный эстроген – эстриол (оригинальный препарат Овестин). Эстриол не вызывает пролиферации эндометрия, поэтому не требует циклического введения прогестагенов. Кроме того, его локальное введение не увеличивает маммографическую плотность. Овестин, содержащий эстриол, продемонстрировал свою безопасность и эффективность в течение последних десятилетий.
МиД: Какая продолжительность терапии признана оптимальной?
И.А. Аполихина: Если мы назначаем локальную эстрогенотерапию, речь идет о терапии длительной, которая используется на период до 6–12 мес. Важно, что первые результаты лечения мы видим, а женщина чувствует – с первых недель применения.
Что касается рисков, то только установленные, имеющиеся в анамнезе или подозреваемые онкологические заболевания молочной железы, эндометрия или гормонпродуцирующие опухоли другой локализации, помимо патологии свертывающей системы и заболеваний печени, являются противопоказанием к применению. При всех остальных ситуациях мы можем использовать местные препараты, содержащие эстриол. Как правило, речь о невысоких дозах, в первые 2–3 нед идет активная терапия с ежедневным введением на ночь, далее – поддерживающая с более редким (2 раза в неделю) режимом введения в течение последующих 6–12 мес и, возможно, до нескольких лет.
МиД: Существует ли аналог российских рекомендаций или пока необходимо ориентироваться на международные?
И.А. Аполихина: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, Эндокринологический научный центр, Московский областной научно-исследовательский институт и Российская ассоциация по менопаузе по заданию Министерства здравоохранения РФ разработали клинические рекомендации (протоколы лечения) по менопаузальной гормонотерапии. Немалую роль в этом сыграло Российское общество по менопаузе, которое возглавляет профессор Вера Петровна Сметник – пионер менопаузальной гормональной терапии, которая внедрила все эти методы в России.
