Известно, что у женщин, перенесших ПЭ, отмечаются неблагоприятные отдаленные сердечно-сосудистые исходы. Более того, ПЭ и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) делят общие факторы риска и пути развития. В связи с тем что нарушения гемодинамики наблюдаются у пациенток как до, так и после ПЭ, логично предположить, что сердечно-сосудистая система не просто отражает клинические нарушения при данном заболевании, а играет ведущую роль в его патогенезе.
Примечательно, что при физиологической беременности отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы и снижение сосудистой резистентности. Это приводит к увеличению ударного объема и сердечного выброса. При этом среднее артериальное давление (АД) лишь незначительно снижается или остается прежним. В III триместре происходит прогрессивное снижение сердечного выброса и повышение ОПСС, в связи с чем АД постепенно возвращается к исходному уровню.
При ПЭ отмечается повышение среднего АД, общей периферической сосудистой сопротивляемости (ОПСС), симпатической вазоконстрикторной активности, что приводит к увеличению нагрузки на сердце и, как следствие, ремоделированию левого желудочка (ЛЖ) и последующей систолической/диастолической дисфункции.
Эхокардиографические исследования беременных продемонстрировали значимую сердечную дисфункцию как до, так и при манифестации ПЭ. В 2008 г. Valensise и соавт. впервые показали, что сердечный выброс при ранней ПЭ значимо ниже в сравнении с поздней. В дальнейшем эти данные были подтверждены в работах Melchiorre и соавт., выявивших диастолическую дисфункцию у большинства женщин с ПЭ. Эти факты свидетельствуют о том, что даже кажущаяся нормально протекающая беременность является серьезной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему матери и что при нарушении сердечно-сосудистой адаптации развивается клинический фенотип ПЭ. При этом возраст матери является значимым предиктором этих нарушений.
Уже в I триместре наблюдается нарушение систолической функции у беременных, предшествующее гипертензивным осложнениям или задержке роста плода (ЗРП). Вместе с тем диастолическая дисфункция предшествует систолической при развитии большинства ССЗ и может прогнозировать развитие ПЭ, при этом она ассоциирована не только с развитием ПЭ (у 33 против 3,1% в группе контроля), но и с ее тяжестью (у 40% женщин с тяжелой ПЭ против 3,3% с умеренной).
Беременность – это стресс-тест, выявляющий женщин со сниженным сердечно-сосудистым резервом и риском развития ПЭ.
В опубликованном в 2021 г. ретроспективном исследовании Dan Zhu и соавт. (The correlation between maternal age, parity, cardiac diastolic function and occurrence rate of pre-eclampsia) изучалось влияние возраста и паритета беременной на диастолическую функцию. В него было включено 376 беременных (205 первобеременных и 171 первородящих) с нормальной фракцией выброса ЛЖ. Всем пациенткам в 13–206 нед беременности была проведена трансторакальная эхокардиография. Нарушение диастолической функции определялось как пиковая ранняя диастолическая скорость миокарда, Em, менее 13 см/с. Исследователи продемонстрировали положительную корреляцию возраста матери с размером ЛП (p <0,001), площадью ЛП (p <0,001), площадью ПП (p=0,004), E/Em (p=0,003) и отрицательную – с E/A (ранний (Е) диастолический приток и предсердный (А) пик) (p=0,007), Em (p <0,001). Диастолическая дисфункция наблюдалась у 7,8% пациенток младше 35 лет в сравнении с 28,6% в группе пациенток старшего репродуктивного возраста (p <0,001). Возрастной порог выявления женщин с ухудшением диастолической функции составил 32,5 года (AUC – 0,704 (95% ДИ: 0,617–0,790, p <0,001), чувствительность – 54,5% и специфичность – 75,3%).
Значение Em <13 см/с коррелировало с развитием ПЭ (ОР 8,56; 95% ДИ: 3,40–21,57), при этом большее значение Em было сопряжено с более низким коэффициентом риска. Так, частота ПЭ в группе с диастолической дисфункцией составила 22,7 против 4,5% в группе контроля (p <0,001). В то же время не было выявлено взаимосвязи этого показателя со степенью тяжести ПЭ (p=0,414).
При ПЭ повышается ОПСС и симпатическая вазоконстрикторная активность, что приводит к сердечной дисфункции.
Стоит отметить, что знание параметров гемодинамики беременной с гипертензией может способствовать более адекватному и персонифицированному назначению антигипертензивных препаратов с разнонаправленными механизмами действия. Доказано, что для пациенток с гипертензией и ЗРП характерно снижение сердечного выброса и повышение ОПСС. Поэтому назначение бета-блокаторов, обладающих отрицательным хроно- и инотропным действием, может усугубить задержку роста плода в результате еще большего снижения сердечного выброса.
В исследование Eva G. Mulder и соавт. 2021 г. (Preventing Recurrent Preeclampsia by Tailored Treatment of Nonphysiologic Hemodynamic Adjustments to Pregnancy) были включены женщины с ПЭ в анамнезе, которым проводилась оценка гемодинамики в 12, 16, 20 и 30 нед беременности. В зависимости от выявленных отклонений гемодинамического профиля пациенткам назначали лабеталол, метилдопу или нифедипин. В результате, частота ПЭ составила 12% в основной группе (n=157) против 22% – в контрольной (n=157) (ОР 0,47; 95% ДИ: 0,25–0,88), при этом сроки родоразрешения и масса тела при рождении были сопоставимы (381 против 382 нед. и 3148 против 3180 г соответственно).
Таким образом, углубленное изучение особенностей сердечно-сосудистой системы женщины во время беременности может повысить точность прогнозирования и диагностики ПЭ, осуществить индивидуализированный подбор антигипертензивной терапии и улучшить клинические исходы беременности для матери и плода при ПЭ. Беременность является своеобразным окном возможностей раннего выявления «дормантных» ССЗ, требующих обследования и терапии.
