Основным проявлением младенческих колик является чрезмерный плач. Он служит главным количественным критерием при исследованиях колик у детей и рассматривается как верхняя граница нормы «плаксивости» ребенка в первые месяцы жизни.
Американские исследователи (Howard C.R. et al., 2006) пытались проанализировать эффективность грудного вскармливания как метода успокоения ребенка при коликах и влияние этого эффекта на приверженность матерей к грудному вскармливанию. Авторы в течение года интервьюировали кормящих матерей в 700 парах мать – здоровый младенец. Исследование показало хороший успокаивающий эффект от таких стандартных мер, как ношение на руках (87%), прогулки (67%), укачивание (63%) и кормление грудью (82%). Возможным объяснением этого служит контакт живота ребенка с твердой поверхностью, создающий механическое препятствие для растяжения кишечника избытком газов, а также физический и эмоциональный контакт с матерью. Все вышеизложенное указывает на то, что крик ребенка – норма его естественного поведения и выражения своих эмоций. Крик не всегда соответствует степени и тяжести болевого синдрома, если он присутствует. При консультировании родителей необходимо четко оценить ситуацию в семье и учесть ее в объяснениях причин крика ребенка и при назначении облегчающего лечения.
У детей первых месяцев жизни дисфункции желудочно-кишечного тракта являются наиболее частой причиной повышенного беспокойства и чрезмерного крика, так называемыми «пограничными состояниями» (между нормой и патологией). Срыгивания, неустойчивость стула, колики – это прежде всего проявления адаптации.
Кишечные колики – это приступообразные боли в животе, связанные с поступлением пищи (молока или смеси), возникающие во время или через 20–30 минут после кормления. Термин «колика» происходит от греческого «коликос», что означает «боль в кишке». Функциональные колики встречаются практически у всех младенцев первых 3 месяцев жизни.
При попадании пищи в кишечник перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь ее участки. Это приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики; в других отделах из-за затруднения перистальтической волны спазмированными участками возникает застой кишечного содержимого, что создает условия для избыточного газообразования. Этому способствует также незрелость ферментативной системы и становление микробиоценоза, что определяет неполное расщепление жиров и особенно углеводов, перерастяжение тонкой кишки.
Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. В ряде случаев приступу предшествуют характерные движения и мимика, ребенок морщится, извивается, кривит ротик, кряхтит и потом вдруг разражается пронзительным криком боли.
Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, отмечается покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Нередко заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре (через 20–30 минут) после кормления. Время наступления колик определяется ведущим звеном в патогенезе состояния: спазм или повышение газообразования.
Кроме того, на фоне кишечной колики при повышенном беспокойстве может нарушаться сон: наблюдается уменьшение продолжительности сна и увеличение периода бодрствования. По мере нарастания метеоризма усиливаются срыгивания створоженным молоком (из-за повышения давления в брюшной полости); эти явления более выражены во второй половине дня, варьируя по объему и частоте.
Необходимо учитывать, что при функциональных кишечных коликах общее состояние ребенка не ухудшается. Все анализы в пределах возрастной нормы. Ребенок прибавляет в массе и в промежутках между приступами крика имеет хорошее самочувствие. Не характерно нарастание срыгиваний, патологическое изменение стула.
Для функциональных колик не характерны болезненность при пальпации живота, напряжение мышц брюшной стенки и затруднение при глубокой пальпации. При коликах часто бывают срыгивания и иногда рвота, но без каких-либо примесей (например, желчи).
Лактазная недостаточность
В настоящее время в педиатрической практике раннего возраста получил большое распространение диагноз лактазная недостаточность, поставленный лишь на основании повышения содержания углеводов в кале. Хотелось бы внести некоторую ясность в решение этого вопроса, поскольку от неправильного понимания сути лактазной недостаточности и неправильной терапии страдают грудные дети и их родители.
Функциональная, транзиторная лактазная недостаточность наиболее часто встречается у детей раннего возраста, именно с ней мы чаще всего имеем дело у наших маленьких пациентов. Функциональная лактазная недостаточность связана с морфо-функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта. Как правило, эта форма лактазной недостаточности не нуждается в специальной коррекции и носит проходящий характер. Чаще всего, также как и непереносимость коровьего белка, лактазная недостаточность проявляется при введении продуктов на основе коровьего или козьего молока и выражается постоянным поносом без признаков обезвоживания и нарушения общего состояния ребенка, с сохранением аппетита и прибавки массы тела.
При лактазной недостаточности, кроме учащения стула, может быть повышение газообразования, которое провоцирует кишечные колики. Именно поэтому в последнее время детям при наличии у них кишечных колик проводят тест на содержание углеводов в кале, и на основании полученных данных косвенно ставят диагноз лактазной недостаточности. Как указывалось выше, чаще всего этот диагноз не правомерен. Опасность неправильной диагностики связана с действиями, которые предпринимает ряд врачей. Распространенным советом является отказ от грудного вскармливания и перевод ребенка на безлактозную или низколактозную смесь. И то и другое необоснованно и нарушает права ребенка. Как указывалось выше, именно в грудном молоке присутствуют и лактоза, и лактаза; именно грудное молоко помогает в большей степени созреванию ферментной системы. Без лактозы ребенок не может развиваться, и особенно важно предоставить ему этот необходимый углевод в первые месяцы жизни.
Чтобы советы по продолжению грудного вскармливания привели к облегчению, а не усилению болевого синдрома, необходимо соблюдать ряд правил и условий, о которых сказано ниже.
Роль грудного вскармливания
Исследования особенностей пассажа по желудочно-кишечному тракту и переваривания грудного молока показали, что состав материнского молока меняется в течение кормления, в частности, чем дольше ребенок сосет из одной груди, тем выше содержание жира в высасываемом молоке. Если мать быстро перекладывает его ко второй груди, ребенок может недополучить жирное («заднее») молоко, обеспечивающее чувство насыщения, и затем из-за рано возникающего голода он начинает чаще просить грудь. Последующее «жадное» поглощение молока может привести к срыгиванию. Из-за относительно низкого уровня жиров переднего молока желудок быстро опорожняется, и большое количество лактозы одновременно поступает в кишечник. Поэтому собственный фермент лактаза может не справляться с таким обилием молочного сахара (лактозы), что ведет к появлению симптомов непереносимости (недостаточности) лактазы: плач, раздражительность на фоне скопления газов, водянистый с зеленоватыми прожилками стул.
Таким образом, наблюдения еще раз подчеркивают необходимость обучения беременных женщин и матерей технике грудного вскармливания для успешной лактации. Гипердиагностика лактазной недостаточности без оценки патогномоничных клинических симптомов: нарушение развития, динамическое снижение прибавки массы тела, отказ от еды, гипотрофия – часто ведут к необоснованному переводу детей на искусственное вскармливание и усугубляют кишечные дисфункции за счет непереносимости компонентов смеси. И конечно, лишают младенца самой главной его защиты – грудного вскармливания.
Исследования последних десятилетий установили незаменимую роль женского молока для оптимального созревания всех органов и систем детского организма и, следовательно, наилучшего развития ребенка, что способствовало возрождению грудного вскармливания после длительного периода предпочтения вскармливания смесями. Благодаря уникальному составу женского молока, естественное вскармливание помогает созреванию ферментных систем, становлению кишечного микробиоценоза, регулирует моторику пищеварения, укрепляет иммунную систему, а также оптимально способствует не только физическому, но и психоэмоциональному и речевому развитию ребенка. Заменители женского молока, несмотря на все достижения последних лет по совершенствованию их формул, проигрывают в сравнении с грудным молоком. Кроме того, замена грудного молока в первые месяцы жизни несет высокий риск непереносимости компонентов смесей, аллергических проявлений у ребенка и, как следствие, развития болевого синдрома. Вместе с тем, значимость влияния грудного вскармливания на уменьшение частоты и тяжести кишечных колик преувеличена.
Известно, что колики возникают при кормлении грудным молоком практически так же часто, как и при вскармливании искусственными смесями. Это связано с тем, что кишечник реагирует на попадание пищи независимо от того, это грудное молоко или смесь. Имеет значение скорость поступления пищи. Если ребенок сосет грудное молоко долго, с перерывами, спазмы кишечника будут слабее, чем спазмы у малышей на искусственном вскармливании, когда смесь из бутылочки высасывается значительно быстрее. Поэтому иногда кажется, что при кормлении смесью колики возникают чаще и более сильные. Еще раз повторим, что это обманчивое впечатление, и обучение технике вскармливания может несколько облегчить боль, независимо от вида питания.
Рацион матери и колики
Многочисленными исследованиями, проведенными в последние годы в нашей стране и за рубежом, установлено отсутствие значимого влияния рациона матери на тяжесть кишечных колик. Напротив, ограничение рациона матери не уменьшает частоту и тяжесть колик, а лишь обедняет само молоко. Рацион питания матери обязательно должен быть полноценным. Однако необходимо помнить, что острые, пряные продукты, продукты, вызывающие повышенное газообразование, а также цельное коровье молоко способны провоцировать или усиливать детские колики, и использовать их в рационе необходимо аккуратно, внимательно наблюдая за состоянием малыша после их употребления. Курение кормящей матери также служит фактором риска усиленных колик за счет повышенного уровня L-мотилина в плазме и кишечнике у ребенка.
Психологические факторы
Влияние состояния матери на беспокойство ребенка велико. Наиболее уязвимы в плане чрезмерной тревожности женщины с поздними родами, осложненными беременностями и родами, нестабильными отношениями в семье, большой разницей в возрасте между супругами.
Уровень тревожности за здоровье детей в этих семьях очень высок, а материальное благополучие создает возможности для различных обследований желудочно-кишечного тракта, а также терапии любыми назначаемыми препаратами. Выявление отклонений в анализах (которые являются естественными, как уже было объяснено выше), а также отсутствие эффекта от терапии (что также вполне объяснимо) значительно усиливает общее напряжение в семье, вызывает упреки и ссоры, поиски причин заболевания ребенка, восприятие его как абсолютно больного.
Мать чувствует свою вину в рождении нездорового ребенка, у нее развивается депрессия, выражающаяся в чрезмерной опеке над ребенком или, напротив, в его отторжении. Женщина начинает чувствовать, что она виновата во всех размолвках, ее никто не понимает, она несчастна, очень устала, никто ей не может помочь и т.д. Весь сложный психологический вал эмоций ощущает ребенок. Это усиливает его крики и ощущение боли. Так замыкается патологический круг. Исследованиями установлено, что в большинстве случаев женщины, испытывающие такое состояние, даже не представляли, что их ждет после рождения ребенка; беспокойство малыша после трех спокойных недель, когда ребенок в основном спал, приводит их в ужас. Медицинский работник должен прежде всего помнить, что консультирование родителей и разъяснение им физиологической природы кишечных колик и крика ребенка является основой основ в облегчении болевого синдрома и установления спокойствия в семье, создании благоприятной обстановки для развития ребенка.
Выводы
Если врач после анализа анамнеза, осмотра ребенка и оценки клинических проявлений приступа убежден в том, что это функциональные кишечные колики, он не должен идти на поводу у родственников и родителей в поиске какой-либо патологии у ребенка с направлением к множеству специалистов (невролог, гастроэнтеролог, хирург), которые реально не могут помочь в данной ситуации, так как это проблема сугубо педиатрическая. Главной задачей врача становится правильное консультирование семьи с демонстрацией уверенности в поставленном диагнозе и благополучном исходе. Необходимо убедить родителей в том, что ребенок вовсе не болен, что аналогичную ситуацию переживают все дети в первые месяцы их жизни, что эти муки скоро кончатся и они, родители, в силах помочь малышу. Коррекция состояния должна сопровождаться минимальным количеством обследований и лекарственных препаратов.
