Традиционный XVIII Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и Дитя» в этом году состоялся 27–29 сентября на территории столичного центра «Крокус-экспо». Как и всегда, интерес к событию у российских и иностранных врачей и ученых был достаточно высок. Ведь в течение своей 20-летней истории конгресс стал настоящей площадкой для повышения квалификации акушеров-гинекологов, неонатологов и врачей других специальностей, работающих в службе охраны материнства и детства.
На этот раз специалисты обсудили самые насущные вопросы акушерско-гинекологической и неонатальной службы страны в современных условиях. На форуме говорили о последних достижениях медицины, о применении современных технологий в области охраны здоровья женщин и новорожденных. В рамках форума состоялись Всероссийский научно-образовательный конгресс «Современные принципы ультразвуковой и лучевой диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» и научно-практическая конференция по проблеме невынашивания беременности, а также конференция Межрегиональной лиги акушерок.
Открывая форум, академик РАН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Геннадий Тихонович Сухих сказал о технологических трендах в биомедицине, подчеркнув, что Россия серьезно выросла в применении новых методов терапии. Однако, говоря об инновационной активности России на мировом уровне, докладчик обратился к рейтингу стран по глобальному индексу инноваций, где наша страна пока не входит в десятку лидеров. Среди современных российских тенденций в этой области профессор Г.Т. Сухих назвал полногеномное секвенирование, новые технологии детекции нуклеиновых кислот, сенсоры, микрочиповые и мультиплексные технологии, микрофлюидные устройства, «омные» технологии, эпигенетику, редактирование генома, технологии визуализации, биомаркеры заболеваний. При этом он также обозначил проблемы и вызовы, которые российской медицине необходимо принять и решить: недостаточная технологическая обеспеченность приборами, реагентами, информационно-аналитическими технологиями, недостаток кадров, необходимость нормативно-правового регулирования в области новых технологий и проблемы финансирования. Одной из острых проблем, по мнению Геннадия Тихоновича, является недружественное к медицинской науке законодательство, не позволяющее федеральным научным центрам иметь законную возможность использования передовых методов клинической и лабораторной диагностики, в том числе созданных ими в результате исследований по грантам и госзаданиям.
Далее профессор Г.Т. Сухих подробно остановился на научных разработках Научно-исследовательского центра им. В.И. Кулакова: «Короткие некодирующие РНК регулируют генную экспрессию путем соединения с комплементарной последовательностью таргетной мРНК и индуцируют их деградацию или трансляционную репрессию, – разъяснил он, остановившись на роли РНК в биологическом обмене между матерью и ребенком. – МикроРНК постоянно экспрессируются в клетках и жидкостях организма во время внутриутробного развития и постнатальной жизни. После рождения динамический, двунаправленный обмен биоактивными компонентами, включая специфическую микроРНК, между матерью и ребенком продолжается и может произойти в результате грудного вскармливания». Докладчик также сообщил о выявлении достоверных изменений уровня экспрессии 10 мкРНК в плаценте и плазме крови у женщин с преэклампсией. «Ассоциированные с ранней преэклампсией мкРНК, идентифицированные в третьем триместре беременности в плазме крови, обладают высокой диагностической ценностью в отношении развития ранней преэклампсии при их количественном определении в плазме крови на 11-й неделе беременности до проявления клинических признаков заболевания, – резюмировал профессор Г.Т. Сухих. – А динамика изменения мкРНК в плазме крови женщин с преэклапсией до и после родоразрешения в сочетании с оценкой уровня сывороточных ферментов является значимой для оценки степени тяжести состояния с целью снижения риска неблагоприятных исходов в послеродовом периоде».
Среди современных российских проблем заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Татьяна Владимировна Яковлева отметила значительное снижение рождаемости в стране (и как следствие – отрицательный прирост населения), однако при этом не могла не обратить внимание на уменьшение младенческой смертности за последние 10 лет практически в 2 раза. «Поэтому сегодня нам с вами очень важны два направления в работе, – сказал она, обращаясь к медицинской аудитории. – Первое – усилить работу по профилактике абортов и второе – развивать репродуктивные технологии». Т. В. Яковлева привела статистику родов после ЭКО с 2012 по 2016 гг., которая показала почти двукратный рост. Его основная задача, по словам Т.В. Яковлевой, заключается в мониторинге здоровья, организации обучающих мероприятий, создании профилактических программ и т.д. Также замминистра здравоохранения РФ сообщила о принятии 29 июля 2017 г. нового Федерального закона, который коснулся применения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья. В нем идет речь не только об информационном обеспечении в сфере здравоохранения, но также о ведении медицинской документации исключительно в электронном виде и отказе от бумажных документов, а также о дистанционном взаимодействии врача и пациента.
Директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ, д.м.н., профессор Елена Николаевна Байбарина начала свое выступление со статистики материнской смертности в России, отметив, что за 4 года она снизилась в два раза. Также значительно (на 30,1%) уменьшилась смертность детей в возрасте до 17 лет с 2012 г. Среди регионов с низкими показателями младенческой смертности ею были названы Тамбовская, Липецкая, Ивановская области, Санкт-Петербург, Томская и Воронежская области, Чувашская республика и Кировская область. Как регион с высокими показателями детской смертности докладчик отметила Еврейскую автономную область. Информируя врачей о реализации федеральной Программы развития перинатальных центров, профессор Е.Н. Байбарина сообщила о завершении строительства 18 таких учреждений, которыми уже получены лицензии на осуществление медицинской деятельности и в которых ведется прием пациентов. На текущий год запланировано открытие еще 14 перинатальных центров.
Далее докладчик обратилась к статистике абортов в России, отметив, что с 2012 г. их ежегодное число сократилось с 935 до 688 тысяч. Также она сообщила, что, по данным субъектов РФ, сегодня 1075 женских консультаций имеют в своей структуре кабинеты медико-социальной помощи (в 2011 г. их было только 419), функционируют 385 центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной ситуации. В этой же связи Елена Николаевна напомнила о новом в лицензировании акушерско-гинекологической помощи и о том, что с момента вступления в силу Постановления № 1327 и Приказа № 325н осуществление искусственного прерывания беременности возможно только в рамках соответствующей лицензии.
Затрагивая проблемные вопросы работы современных поликлиник, профессор Е.Н. Байбарина рассказала о новом тренде в организации амбулаторной помощи детскому и взрослому населению – проекте «Бережливая поликлиника», построенном на опыте японских коллег. Этот тренд позволяет избавиться от главных процессов, тормозящих прием и обслуживание пациентов – очередей, бесполезных затрат времени и ресурсов, отсутствия комфортной среды для пациентов и медперсонала, потери времени на оформление бумажной документации, отсутствия необходимой информации. Как отметила Елена Николаевна, в российских поликлиниках, где была введена данная система, были отмечены серьезные позитивные перемены.
Президент Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO), декан Индийского колледжа акушеров и гинекологов, почетный профессор медицинского колледжа Гранта, почетный консультант госпиталей Сайфи и BSES, консультант госпиталя Св. Елизаветы (Индия, Мумбай) профессор Читтараньян Нарахари Пурандаре (C.N. Purandare) начал свою лекцию о неинфекционных заболеваниях с сообщения о том, что все они начинаются в утробе матери. Именно внутриутробно происходит «запуск» заболевания: в пренатальном периоде ребенку могут угрожать внутриматочные повреждающие факторы – недоедание, дисфункция плаценты, гипоксия, сниженный уровень кровотока, что способно привести к низкому весу при рождении или, напротив, к гестационному диабету. В постнатальном периоде и во взрослой жизни эти проблемы приводят к избыточному питанию, ожирению и сердечно-сосудистым проблемам, которые, в свою очередь, ведут к риску возникновения диабета. Причем передача этих рисков переходит от поколения к поколению.
Как же происходит фетальное программирование задержки роста плода и макросомии? Отвечая на этот вопрос, профессор Пурандаре пояснил: «Если мать недостаточно питается и физически не развита, во время беременности она рискует получить анемию, малярию и другие заболевания и, в соответствии с гипотезой Баркера, ее ребенок будет иметь низкий вес при рождении. Избыточная масса тела и ожирение матери способны привести ее к диабету, а ребенка, по гипотезе Педерсона, – к макросомии. И та, и другая ситуация предрасполагают к развитию у ребенка гипертензии, СД 2-го типа и нарушения толерантности к глюкозе».
Далее докладчик подробно остановился на факторах, которые влияют на состояние здоровья плода и способны привести к риску внутриутробной задержки его роста. И как следствие, к асфикции, гипогликемии, гипокальциемии, полицитемии. Поэтому клиническим проявлениям, по мнению профессора Пурандаре, должно быть уделено должное внимание. Каким именно, он сказал далее: «Первое – материнские инфекции (TORCH-инфекции), характерными признаками которых являются гепатомегалия, петехии, синяки, везикулы, кожная сыпь, гидроцефалия или микроцефалия, катаракта, глаукома, хориоретинит. Второе – заболевания матери, объясняющие состояние плода. К ним можно отнести заболевания сосудистой системы (преэклампсия, хроническая гипертония, сердечные заболевания, заболевания почек, диабетическое поражение сосудов, гемоглобинопатии). Также на состояние плода серьезно могут повлиять лечение матери с помощью лучевой терапии, противоопухолевых препаратов, гидантоина, триметадиона, преднизона. Имеют значение и хроническая анемия матери, анатомические особенности ее матки или плаценты. Кроме того, необходимо учесть факторы окружающей среды – множественные беременности, синдром фето-фетальной трансфузии, курение, наркотическую зависимость».
Докладчик отметил, что гипотеза «фетального происхождения» болезней предполагает, что предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, инсулинонезависимому СД и синдрому инсулинорезистентности закладывается в утробе матери в ответ на недостаточное количество питательных веществ, получаемых плодом. При этом существует и альтернативная гипотеза «фетального инсулина», объясняющая наблюдаемые закономерности. В соответствии с ней, концентрация глюкозы в крови матери способна привести к генетически детерминированному ответу плода: поскольку поджелудочная железа плода чувствительна к уровню глюкозы, в результате секреции инсулина поджелудочной железы плода происходит инсулин-стимулированный рост, что и влияет на вес новорожденного.
Основываясь на росте печальной статистики, профессор Пурандаре привел предположительные данные FIGO, в соответствии с которыми с 2010 по 2030 г. число больных сахарным диабетом в развивающихся странах увеличится на 73%. «В течение последних 25 лет распространенность диабета возросла от 3 до 5 раз в Индии, Индонезии, Китае, Корее и Таиланде, – сообщил он. – При этом исследования показали, что распространенность диабета увеличивается с возрастом, а также с увеличением индекса массы тела, что подтверждает связь между ожирением и диабетом.
Таким образом, профессор Пурандаре резюмировал: «Все беременные женщины должны быть обследованы на предмет гипергликемии в течение беременности с применением одношаговой процедуры. Поэтому FIGO призывает все страны выполнять наилучший и доступный тест для установления диагноза «гестационный сахарный диабет» и применять необходимые методы для ведения таких пациенток».
Академик РАН, д.м.н., заслуженный врач РФ, заместитель председателя Российского общества акушеров-гинекологов, директор института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», профессор Лев Андреевич Ашрафян познакомил аудиторию с фундаментальными клиническими тенденциями в онкогинекологии. Обращаясь к статистике, он сообщил, что количество больных с запущенными стадиями (3–4-я стадии) рака репродуктивных органов с впервые установленным диагнозом несущественно уменьшилось с 2000 по 2015 гг. При этом динамика показателей заболеваемости и смертности основными локализациями рака в группе больных до 40 лет существенно выросла, особенно по показателям рака шейки матки. Также профессор Ашрафян отметил, что итоги 5-летнего лечения рака репродуктивных органов в 24,7% случаев привели к хроническому течению, в 32,5% – к выздоровлению, в 42,8% – к смерти.
Описывая процессы канцерогенеза, докладчик напомнил: «Мы знаем, что при этом существует «нормальная» ткань, а также опухолевая. Однако хирурги недооценивают микроокружение опухоли, которое имеет колоссальное значение, но которое они часто ассоциируют с «нормальной» тканью. В этом случае, выполняя хирургическое лечение, врач оставляет часть «нормальной ткани», которая несет в себе сформированный биохимический опухолевый процесс с последующим развитием. Рассматривая опухоль как некую патоморфологическую составляющую канцерогенеза, мы должны понимать, что при этом имеется достаточно обширная зона ее микроокружения, которая определяет дальнейшее течение онкологического заболевания».
Говоря о вариантах уменьшения клеточной массы во время лечения злокачественного процесса, Лев Андреевич обратил особое внимание на апоптоз, аутофагию и некроз: «Несмотря на то, что условия, запускающие в клетке апоптоз, еще предстоит изучить полнее, уже идентифицированы некоторые сенсоры, реагирующие на внутриклеточные нарушения при апоптозе и играющие ключевую роль в опухолевой прогрессии. При этом надо заметить, что аутофагия способствует выживанию опухоли в стрессовых ситуациях. А некроз обладает противовоспалительным и опухоль-стимулирующим эффектом. Поэтому клеточная гибель посредством некроза может в конечном итоге оказывать больше вреда, чем пользы».
По мнению профессора Ашрафяна, главной причиной смерти от рака является метастатический рост распространенных от первичного процесса дормантных опухолевых клеток. «Исходя из этого, мы должны понять, что современный подход к лечению рака, увы, не работает. А значит, нужны новые стратегии. К сожалению, пока у нас нет реальных клинических условий, чтобы серьезно повлиять на ситуацию: сегодняшнее состояние онкологии плохо прогнозируемо, и мы все еще находимся на уровне понимания онкопроцессов, сравнимом с 30–50-летней давностью, хотя за эти годы статистика излечения больных от онкологии в России увеличилась в 80–100 раз. Поэтому наиболее реальная задача, которую мы можем выполнить в ближайшие 5–10 лет – это прекращение острого онкологического процесса и формирование российского института онкогинекологии, где мы могли бы серьезно заняться профилактикой и решением всех этих проблем на научном уровне».
