– Екатерина Леонидовна, как часто встречается аритмия плода?
– Аритмия плода составляет примерно 5% всех беременностей. В большинстве случаев данное состояние не является жизнеугрожающим. Это аритмии, которые называют экстрасистолия. То есть внеочередное сокращение сердца, которое приходит чуть раньше или чуть позже, чем должно было быть. Такая аритмия встречается у детей и взрослых, в том числе она может быть и у неродившегося ребенка. Экстрасистолия переносится, как правило, без дополнительных симптомов и выявляется только при УЗИ плода. Но бывают случаи, когда аритмия представляет угрозу для жизни плода и новорожденного.
– Какие виды аритмий являются опасными и почему?
– Опасность представляют два вида аритмий. Первая – очень частый ритм (тахикардия). В норме у плода частота сокращений сердца составляет примерно 140–160 ударов в минуту. При тахикардии мы наблюдаем 200–250–300 ударов в минуту. Сердце получает продолжительную, высокая нагрузку. Оно устает, мозг не получает достаточного количества кислорода, плод начинает отекать. Развивается водянка. И если с этой тахикардией ничего не делать, то сердце малыша может просто перестать биться. Ребенок погибает в утробе.
Второй вариант жизнеугрожающей аритмии – очень редкий ритм (брадикардия). Когда сердце плода бьется 60–70 ударов в минуту. В этой ситуации также возможно развитие водянки плода (или другими словами сердечной недостаточности) с остановкой сердца. Такому малышу сразу после рождения в большинстве случаев требуется установка искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).
– Как осуществляется диагностика жизнеугрожающих аритмий? В чем трудности диагностики этих состояний?
– Женщина во время беременности проходит три скрининга. Первый – в 11–13 нед, второй – в 18–20 нед, и третий – в 30–32 нед. На этих сроках проводится ультразвуковое исследование плода и может быть выявлена аритмия. Но проблема в том, что УЗИ делается всего три раза за беременность. А нарушения сердечного ритма плода могут проявиться раньше или позже обследования. Тогда аритмия может остаться недиагностированной.
Второй вариант, который осложняет выявление опасных аритмий, – их пароксизмальный характер. То есть тахикардия может быть не постоянной, а периодами. Поскольку УЗИ сердца будущего ребенка не проводится так часто, как хотелось бы в такой ситуации, отеки может никто не заметить. На частоте шевелений плода это почти не сказывается. Может сказаться только уже фактически перед внутриутробной гибелью.
К сожалению, далеко не всегда акушеры-гинекологи знают, что существует такой вариант изменения проводящей системы сердца плода, которая приводит к брадикардии либо к тахикардии. Любая аритмия рассматривается как дистресс. Когда врач на сроке 25 нед выслушивает сердцебиение у будущего ребенка и слышит ритм 60, то он может предположить, что это связано с нарушением кровотока по пуповине. Если не провести необходимые дополнительные исследования, то можно совершить большую ошибку. Женщину досрочно родоразрешают. Получают ребенка с массой тела 600 г у которого после рождения сохраняется брадикардия. А электрокардиостимулятор ему невозможно установить, поскольку таких приборов не существует.
То же самое бывает с тахикардией. Услышали пульс 280, увидели отеки, решили, что это дистресс, и родоразрешили на 30 нед. Аритмия и водянка никуда не делись. Ребенка нужно лечить. Но терапия осложняется тем, что малыш родился гораздо раньше срока.
Я хочу подчеркнуть, что, если на этапе женской консультации вдруг была однократно выслушана аритмия – доптоном, фетальным стетоскопом, при УЗИ, такая женщина не должна быть просто отпущена домой с контролем через 2 нед. Ее необходимо незамедлительно направить на третий уровень акушерской помощи, в перинатальный центр, для проведения экспертного УЗИ сердца плода. Ни в коем случае такая женщина не может 2–3 нед ждать следующего осмотра. За это время плод рискует развить водянку, ухудшить свои показатели или просто погибнуть.
– Расскажите о современных методах лечения аритмии плода.
– Если у плода обнаружена тахикардия, то такую пациентку необходимо госпитализировать. Ей проводят дополнительные исследования, назначают соответствующие препараты. Никакого инвазивного лечения не проводится. Пациентка просто принимает таблетки, которые проникают в плод и нормализуют его сердечный ритм. Эти лекарственные средства применяются off-label. То есть согласно официальной инструкции их использование при беременности возможно только тогда, когда риск угрозы для жизни матери или плода превышает их потенциальные побочные эффекты. В данном случае этим показанием является угроза жизни плода. Необходимо, чтобы лечение проходило в стационаре, который обладает соответствующим опытом. Это должен быть перинатальный центр третьего уровня, в котором есть хорошая детская реанимация. И обязательно должны быть кардиологи, которые владеют данной методикой. Наш Центр этим опытом обладает.
После того, как нам удалось справится с тахикардией у плода и получить нормальный ритм у малыша, пациентка может отправиться домой, приходить к нам на осмотр с определенной периодичностью. На фоне назначаемых препаратов возможно изменение электрокардиограммы у женщины. Но в данном случае очень важно понимать, что восстановленный ритм у плода – это следствие приема лекарственных средств. Поэтому вопрос об изменении дозировок или схемы приема должен решаться по месту назначения лекарств. Самостоятельная отмена ни к чему хорошему не приведет.
Если речь идет о брадикардии, то это еще более сложная ситуация. Брадикардия у плода с частотой 60 ударов в минуту на уровне желудочков может проявиться на сроке 20–23 нед. К сожалению, этот диагноз не всегда ставится вовремя. Иногда проблему обнаруживают только к 30 нед. Брадикардия чаще всего развивается потому, что у женщины есть аутоиммунное заболевание. Например, системная красная волчанка. При этом заболевании вырабатываются антитела, которые повреждают проводящую систему сердца плода. То есть, болеет женщина, а страдает будущий ребенок. В данном случае очень важно поставить правильный диагноз. Оценить частоту сокращений сердца на уровне предсердий и на уровне желудочков. При брадикардии у плода мы увидим на уровне предсердий нормальный ритм – 120–140–160 ударов в минуту.
А на уровне желудочков ритм будет редким – порядка 60–70 ударов в минуту. Это называется полная атриовентрикулярная блокада у плода.
Для того чтобы нивелировать текущий аутоиммунный процесс, женщине назначаются иммуносупрессивные глюкокортикостероиды, плазмаферез, иммуноглобулины. Что касается плода, то, к сожалению, в большинстве случаев уменьшить степень блокады не удается. Но адекватно назначенная терапия позволяет добиться того, что дальнейшие патологические изменения в мышце сердца плода перестают развиваться. Беременность донашивается до 38–39–40 нед. Женщину родоразрешают путем операции кесарева сечение. А новорожденному ребенку имплантируют электрокардиостимулятор.
– Насколько хорошо адаптируются дети, у которых в утробе наблюдалось нарушение сердечного ритма?
– Если это была тахикардия, то после адекватной терапии ритм у новорожденных восстанавливается. В ряде случаев возможны рецидивы, но это тоже лечится. Никакой операции детям не требуется. Они в течение года лечатся, наблюдаются у врача-кардиолога. При этом нормально развиваются, как и другие их сверстники. Это замечательные, смышленые, активные дети. Когда они вырастают, живут обычной, полноценной жизнью.
Что касается детей с брадикардией, то в установке электрокардиостимулятора тоже нет ничего ужасного. Эти дети, как и их сверстники, ходят в сад и школу, их развитие не страдает. Просто им примерно в 5–7-летнем возрасте требуется смена электрокардиостимулятора. А затем еще через 10 лет. Это люди, которые абсолютно социально, психологически и физически адаптированы. Они не просто не являются обузой для общества, но и сами могут стать великими учеными, исследователями и т. д. Это дети, за которых можно и нужно бороться.
