Поскольку кесарево сечение стало своеобразным «трендом» среди современных рожениц, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, главный акушер-гинеколог, директор службы медицины матери и плода в Пресвитерианском госпитале Нью-Йорка (Медицинский центр Weill Cornell Корнельского университета Нью-Йорк, США) Фрэнк Червенак (Frank A. Chervenak) изложил свое видение путей решения этических проблем при данной операции.
«Тема этики и соблюдения морально-этических принципов важна в любой медицинской специальности. Неважно, где врач практикует – в Нью-Йорке, Москве или где-то еще, этика у него всегда должна быть на первом плане. Но, несмотря на то что морально-этические принципы основаны на аргументах, они не всегда имеют «знак равенства» с законом», – с этих слов докладчик начал свою лекцию.
Фрэнк Червенак привел один из типичных примеров – ситуацию, когда кесарево сечение необходимо выполнить по медицинским показаниям – допустим, при тазовом предлежании. «Вы, как врач, можете считать, что в такой ситуации кесарево будет лучшим выходом и для женщины, и для плода. Однако вам необходимо учитывать все аспекты, и не только медицинские, но и многие другие, в том числе религиозные или личные убеждения пациента». По мнению доктора Червенака, при принятии этического решения врачу необходимо дистанцироваться от абсолютных категорий, в том числе от абсолютных прав беременной женщины или абсолютных прав плода.
Кроме того, медику необходимо отрешиться от корпоративного духа, когда речь идет о жизни и здоровье человека. «Поймите меня правильно, я считаю, что врачи должны хорошо зарабатывать, и даже иметь доход выше среднего уровня, – сказал Фрэнк Червенак. – Однако на первом месте у врача всегда должен быть пациент и принцип «не навреди», о котором писал еще Гиппократ. Да, случаются ситуации, когда мы причиняем вред или ущерб пациенту, но главное, что врач обязан сделать при этом – минимизировать ущерб».
По мнению докладчика, искусство медицины всегда лежит в плоскости балансирования вероятностей: врач старается выбрать какое-то равновесное решение во благо пациента, руководствуясь доказательными данными. «Но в этом балансе важно учесть также и потребности пациента, уважительно отнестись к его независимости, дать ему свободу выбора альтернативных вариантов», – сказал Фрэнк Червенак.
Говоря о реализации данных принципов на практике, докладчик упомянул процесс получения информированного согласия: когда пациент имеет четкое представление о возможных вариантах медицинской помощи и принимает добровольное решение, которое затем реализуется на практике. При этом врачу необходимо учитывать также обязательства prima facie («то, что кажется на первый взгляд» – лат.), некую неопровержимую презумпцию.
Далее профессор Червенак коснулся темы принятия коллективных решений: «Некоторые считают, что данный принцип необходимо соблюдать всегда, но это далеко не так, – сказал он. – К примеру, при возникновении острого фетального дистресса мы предлагаем женщине родить путем кесарева сечения. Однако это не означает, что мы настоятельно рекомендуем кесарево – такой подход был бы не совсем правильным. Директивное консультирование в форме доказательной рекомендации требуется, когда доказательства предельно ясны. А коллективный принцип принятия решения – это скорее универсальная концепция».
Докладчик подчеркнул, что, принимая решение, врач должен учитывать клинические аспекты, но при этом ему нужен осознанный подход. К примеру, что предпринять, если одновременно существуют разные варианты доказательств – и более убедительные, и более спорные? «Есть ситуации, когда кесарево выполнять необходимо в соответствии с четкими рекомендациями – допустим, при предлежании плаценты, – сказал доктор Червенак. – В такой ситуации акушер не должен предлагать, он должен настоятельно рекомендовать кесарево. Однако в случае ответного отказа пациентки он обязан предупредить кризис».
Как раз в подобных случаях, по словам докладчика, и могут возникнуть этические противоречия. «Двадцать лет назад в моей практике был конкретный клинический случай – он произошел в медицинском центре Корнельского университета, – рассказал Фрэнк Червенак. – У пациентки возникла брадикардия, поэтому роды необходимо было разрешать путем кесарева, однако женщина наотрез отказалась от операции. Но поскольку наименее опасной альтернативой было именно кесарево, мы все-таки его выполнили против воли пациентки. А после родов она нас искренне поблагодарила, ведь и с мамой, и с новорожденным было все в порядке. Какой-то врач или юрист возмутится: «Это неправильно, вы нарушили гражданские права пациентки». Но я отвечу так: иногда мы должны выбирать “наименьшее зло”».
Какие же для этого есть этические основания? По словам доктора Червенака, у пациентки, как правило, существуют определенные обязательства, чтобы идти на заведомый риск. К примеру, одним из таких оснований может быть решение женщины оставить ребенка, хотя по каким-то показаниям у нее было право прервать беременность. В результате между матерью и будущим ребенком возникла определенная взаимосвязь, и теперь, во время родов, женщина чувствует огромную ответственность за решения, которые она принимает. «Правда, по словам российских педиатров, в вашей стране таких ситуаций практически не встречается, – сказал докладчик. – Я общался с российскими врачами, которые утверждают, что в критических ситуациях у них с пациентками не возникает конфликтов, и женщины позволяют выполнять кесарево сечение потому, что его рекомендует врач».
Тем не менее, случаи выполнения кесарева сечения по решению пациентки при отсутствии для этого клинических показаний вполне возможны. Что делать, если роды через естественные пути – это то, что нужно пациентке, однако она настаивает на операции? «Я работаю на Манхеттене, где проживают «непростые» женщины, и некоторые из них категорически требуют выполнить кесарево без клинических показаний, – рассказал Фрэнк Червенак. –
Как правило, это происходит из-за неверного предварительного консультирования пациенток. Я обычно не иду у них на поводу, но если и делаю исключение, то хорошо помню, что врачу необходимо быть предельно внимательным и осторожным, чтобы не нарушить процесс получения информированного согласия ради собственного удобства».
Подводя итог, профессор Червенак озвучил базовое правило врачебной этики: «Чем больше существует противоречивых медицинских аспектов, тем больше вы должны информировать пациента. Это необходимо для того, чтобы его решение было взвешенным, осознанным. Что касается коллективного решения, то оно должно приниматься только в тех случаях, когда фактические данные не совсем ясны. Именно в подобных моментах и должна проявляться профессиональная ответственность врача, основанная на доказательствах».
