Скрытая угроза
Академик РАН, профессор, директор НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова Геннадий Тихонович Сухих отметил: сегодня диагноз «эндометриоз» поставлен примерно 190 млн женщин в мире, в том числе 3 млн россиянок. У 2–11% пациенток болезнь протекает бессимптомно, однако многие из женщин страдают бесплодием и переносят сильные боли. «Эндометриоз до сих пор остается загадкой современной медицины. Только в 2018 г. около семи миллионов долларов было потрачено Национальным институтом здравоохранения США на продолжение исследований по поводу эндометриоза», – подчеркнул он.
Академик Г.Т. Сухих напомнил: множество этиологических и патогенетических причин способствуют развитию заболевания. Отсутствие высокоспецифических и высокочувствительных неинвазивных диагностических маркеров, данных об этиологии и механизмах боли определяют трудности выбора метода лечения. «Мы стремимся удалить очаг, уменьшить болевой синдром, устранить причину бесплодия, попытаться взять под контроль прогрессирование заболевания. Поэтому профилактика рецидивов и создание программированного лечения эндометриоза – наши главные задачи, которые до сих пор не решены», – резюмировал докладчик.
Существующие методы хирургической и медикаментозной терапии недостаточно эффективны. Академик Г.Т. Сухих обозначил основные направления разработок экспериментальной лекарственной терапии эндометриоза последних лет – это ингибиторы цитокинов, протеинкиназы В (AKT), протеин-тирозинкиназы (RTK), лиганды рецепторов PRAR.
У опухолевых процессов и эндометриоза много общего, недаром в последних исследованиях подчеркивается связь заболевания с раком яичников, главным образом двумя его гистологическими подтипами: эндометриоидным и светлоклеточным раком. Последние популяционные эпидемиологические исследования не подтверждают ассоциацию между эндометриозом и раком эндометрия, шейки матки и молочной железы. В то же время способность клеток двигаться и имплантироваться, пролиферировать, применять эпителиально-мезенхимальные переходы – всё это является общим для эндометриоза и онкологических состояний, резюмировал академик Г.Т. Сухих.
Профилактика рецидивов и создание программированного лечения эндометриоза – наши главные задачи, которые до сих пор не решены.
Современные тенденции в лечении эндометриоза
Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор, заместитель директора НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова Лейла Владимировна Адамян отметила фундаментальные исследования по эндометриозу, которые проводятся в НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова под руководством академика Г.Т. Сухих.
Эндометриоз не щадит никого ни в возрасте телархе, ни постменопаузе. «Нарушение функции тазовых органов, анемия, дисменорея, бесплодие – всё это симптомы эндометриоза, – отметила докладчик. – Заболевание не щадит ни один орган: очаги могут выявляться в матке, маточных трубах, яичниках, кишечнике, мочевом пузыре, органах зрения, бронхах. Сегодня не существует ни одного маркера заболевания. Мы до конца не знаем этой проблемы».
Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием. В клетках эндометрия наблюдается экспрессия эстрогеновых рецепторов на протяжении всего менструального цикла, экспрессия ароматазы приводит к дополнительному синтезу эстрогена. Локальная продукция гормона способствует пролиферации клеток.
Академик Л.В. Адамян также отметила сходство эндометриоза и рака. В эндометриоидных очагах наблюдается пролиферация эпителиальных и стромальных элементов, автономный стероидогенез, неоангиогенез. В очагах усилена продукция провоспалительных цитокинов, наблюдается оксидативный стресс.
Женщины с эндометриозом имеют на 20% выше риск развития опухоли яичника, чем в популяции. Болезнь может быть предиктором, но не во всех случаях причиной развития злокачественных опухолей.
При эндоскопии наблюдается обилие морфологических форм. «Перитонеальная жидкость содержит огромное количество макрофагов, интерлейкинов, воспалительных факторов. Трубы всегда проходимы, даже при наличии огромного спаечного процесса», – перечислила Л.В. Адамян основные признаки заболевания, выявляемые при эндоскопии.
Тактика лечения зависит от анамнеза женщины, в каждой ситуации необходимо удовлетворить конкретные запросы пациентки. При бесплодии удалить очаг и дать возможность забеременеть, при болях ликвидировать их. По словам академика Л.В. Адамян, в хирургическом лечении эндометриоза используются различные методы: лапароскопические и криохирургические, с применением лазерной, электрической энергии и другие, позволяющие увеличить абластичность операции, но главное – обеспечить овариальный резерв.
«Вопросы лечения эндометриоза остаются открытыми, но мы достигли огромных успехов, особенно в восстановлении репродуктивной функции», – подвела итог Лейла Владимировна Адамян.
Метаболомика при эндометриозе: шаг в будущее?
Профессор С. Анджиони (S. Angioni, Кальяри, Италия) пояснил, метаболомика – новый прогрессивный метод, который помогает прогнозировать исходы, оценивать терапевтический эффект лечения. Все это позволяет персонифицировать лечение больных, причем метаболомика является более дешевым методом по сравнению с традиционным генетическим анализом.
Эндометриоз ассоциируется с повышенным уровнем сфингомиелинов в плазме крови, энзимиотическими сдвигами, повышением уровня ряда метаболитов, привел данные профессор Анджиони.
Оценка уровня некоторых сывороточных метаболитов позволяет проводить четкую грань между больными эндометриозом и группой контроля. «Это позволяет менять оценку стадии заболевания», – пояснил докладчик.
Аденомиоз как причина неудачной имплантации
Профессор С. Гордтс (S. Gordts, Лёвен, Бельгия) отметил: диффузная форма аденомиоза более распространена. Больные аденомиозом могут иметь коморбидные состояния, которые влияют на имплантацию. Это измененная перистальтика матки, повышенный уровень простагландинов, более высокая экспрессия цитохрома Р-450, сниженный уровень интегрина β-3.
Что касается воздействия аденомиоза непосредственно на процесс ЭКО, исследования показывают: длинный протокол улучшает результаты. Профессор Гордтс привел данные, свидетельствующие об эффективности использования антагонистов ГнРГ в коротком протоколе ЭКО. В группе пациенток, получавших препараты, отмечена более высокая частота имплантации и наступления беременности по сравнению с группой женщин, принимавших эстроген и прогестерон.
Пациентки с диффузным аденомиозом имеют более высокую частоту преждевременных родов, преэклампсии, у женщин с фокальным аденомиозом подобные исходы случаются реже, отметил докладчик.
Профессор С. Гордтс подчеркнул: хирургия не является первой линией при аденомиозе. Однако в этом случае можно провести резекцию эндометриоидной ткани. Эффективной является техника тройного лоскута.
Эндометриоз и лютеиновая фаза: волнующая игра разума
Профессор В. Кюпкер (W. Küpker, Любек, Германия) напомнил, что прогестерон продуцируется желтым телом после овуляции. Это приводит к быстрому увеличению ранней и средней лютеиновой фазы, трансформации эндометрия, изменению рецептивности, имплантации и релаксации матки в конечном итоге. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) регулирует факторы роста и цитокины (что оказывает воздействие на имплантацию), а также рецептор ЛГ в эндометрии.
«У женщин с эндометриозом отмечаются дефекты лютеиновой фазы: короткая продолжительность (менее девяти дней), низкий уровень прогестерона, медленное повышение температуры, и неадекватная трансформация эндометрия. В данной ситуации отмечаются разные паттерны кровотечения», – пояснил докладчик.
При эндометриозе наблюдается снижение специфической активности α-эстрогеновых рецепторов, повышение активности β-рецепторов, рецепторов прогестерона, повышение активности ароматаз. Все это приводит к нарушению баланса между эстрогенами и прогестеронами, пояснил докладчик.
