Синдром Вильямса (СВ) – редкое генетическое заболевание, вызываемое мутацией в гене эластина, ассоциированное с делецией ряда генов 7 хромосомы, с предположительно аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся специфическим фенотипом («лицо эльфа»), патологией сердечно-сосудистой системы, умственной отсталостью. Распространенность заболевания от 1:10 000 до 1:20 000.
Мутация в гене эластина приводит к его гиперпродукции, усиленной пролиферации гладкомышечных клеток внутри просвета сосудов и, следовательно, эластиновой артериопатии – сужению просвета артерий. Вследствие этого наиболее часто формируются врожденные пороки сердца: надклапанный стеноз аорты (1), коарктация аорты (КА, 2), надклапанный стеноз легочной артерии (ЛА, 3) и ее ветвей (4) (рис.).
При отсутствии своевременного медикаментозного лечения прогрессирует гипертрофия миокарда (5), развивается артериальная гипертензия, резко ухудшаются прогнозы при оперативном лечении.
Важно, что при СВ интеллект у детей страдает в 75% случаев, причем характерна легкая или умеренная умственная отсталость, хорошие вербальные способности (беглая и членораздельная речь к школьному возрасту, болтливость), повышенная общительность, дружелюбие, любвеобильность. Также людям с СВ характерен абсолютный слух и выраженные музыкальные таланты. Однако страдают невербальные способности (трудности с письмом, чтением, математикой, пространственным ориентированием).
Клинический случай
Ребенок женщины 26 лет от 1-й беременности, первых своевременных родов, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов, наблюдался в Детском отделении № 1 НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова (далее – Центр). При проведении эхокардиографии (ЭХО-КГ) на 2 сут жизни (с.ж.) было выявлено небольшое сужение перешейка аорты, незначительная гипертрофия миокарда правого желудочка. Для дальнейшего обследования и лечения ребенок был переведен в Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей № 2.
По данным ЭХО-КГ-контроля на 3 с.ж. отмечено нарастание сужения перешейка аорты, была диагностирована умеренная КА. Однако клинические проявления последней (ослабление периферической пульсации на нижних конечностях, снижение темпов диуреза, регистрация значимой разницы по систолическому артериальному давлению на правой руке и любой ноге) отсутствовали, что позволило продолжить наблюдение ребенка на втором этапе выхаживания.
Примечательно, что у ребенка были выявлены особенности внешнего вода: добавочный козелок уха; гипоплазия верхнего полюса обоих ушных раковин; широкий, вздернутый кончик носа; клинодактилия мизинцев; 4-пальцевая ладонная борозда левой кисти. С целью поиска генетических аномалий было проведено FISH-исследование, по результатам которого патологии не выявлено.
К 10 с.ж. данных за наличие КА по ЭХО-КГ не получено, однако отмечено появление небольшого сужения (стеноза) ветвей ЛА и появление незначительной гипертрофии миокарда правого желудочка, не требующей терапии.
Принимая во внимание необычную динамику ЭХО-КГ-картины (периодически появляющиеся и разрешающиеся сужения магистральных артерий), нельзя было исключить течение эластиновой артериопатии, которая может ассоциироваться с СВ. В рамках генетического диагностического поиска было назначено исследование кариотипа на ДНК-микроматрицах, ребенок был выписан домой под амбулаторное наблюдение кардиолога Центра.
К 53 с.ж. пациента отмечалось значимое нарастание сужения ветвей ЛА и, как следствие, нарастание гипертрофии миокарда с риском обструкции выхода из правого желудочка, а также появление умеренного сужения аорты в начальном участке и соответственно умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка. Была назначена стартовая терапия гипертрофии миокарда атенололом в дозе 1 мг/кг/сут, ребенок был госпитализирован для подбора терапии на второй этап выхаживания Центра.
При поступлении, по данным ЭХО-КГ, были относительные показания для проведения оперативного лечения в ближайшее время, однако риски летального исхода на этом этапе были высокими. Кроме того, ЭХО-КГ-динамика у данного пациента демонстрировала вариабельность диаметра зон сужения магистральных артерий. Клиническое состояние ребенка позволило продолжить консервативную тактику ведения. За 10 дней повторной госпитализации была подобрана доза атенолола (2 мг/кг/сут), на фоне приема которой отмечалось существенное уменьшение гипертрофии миокарда обоих желудочков сердца до необструктивной формы. Кроме того, был получен результат генетического исследования – выявлена патогенная микроделеция на длинном плече хромосомы 7 с вовлечением генов, ассоциированных с СВ. Выявленный СВ объяснил необычную динамику ЭХО-КГ-картины ребенка.
В настоящее время нашему пациенту 3 мес. Его состояние на фоне эффективно подобранной терапии гипертрофии миокарда позволяет и далее отсрочить оперативную коррекцию врожденного порока сердца. Своевременная ориентация родителей на специфическую реабилитацию и фонды, которые ее проводят, способствовала тому, что в настоящее время ребенок развивается согласно возрасту, без задержки интеллектуального, эмоционального и нервно-психического развития.
Заключение
Потенциал медико-генетической лаборатории Центра позволил своевременно диагностировать редкое наследственное заболевание у ребенка, обеспечив родителям возможность реалистичного планирования будущего.
Специализированное воспитание, психотерапия, коррекционное обучение с раннего детского возраста позволит максимально реализовать IQ-потенциал ребенка, облегчить будущую жизнь ребенку и его родителям.
Благодаря эффективно подобранной терапии гипертрофии миокарда, возможности амбулаторного наблюдения и повторных госпитализаций нам удалось отсрочить оперативную коррекцию ВПС у ребенка, сопряженную с высокими рисками осложнений и летальности.
Шумакова О.В.
к.м.н., врач-неонатолог, науч. сотр. отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2, НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, Москва
