Предохранение от нежелательной беременности является значимым принципом сохранения репродуктивного здоровья женщин [1]. Частота абортов в России остается высокой: в 2015 году было произведено 848 180 искусственных прерываний беременностей, при этом на долю лиц до 17 лет пришлось 0,9% вмешательств, от 18 до 24 – 19,7%, от 25 до 29 – 28,4%, от 30 до 34 – 25,8%, от 35 до 39 – 17,9%, среди женщин старше 40 лет – 7,3%. Более половины абортов выполнено у женщин в возрасте от 25 до 34 лет [2]. Каждый эпизод прерывания беременности является отражением недостаточного применения современных противозачаточных средств.
Профессиональная подготовка по вопросам предохранения от нежеланной беременности даже врачей акушерско-гинекологического профиля не является удовлетворительной. По результатам анонимного анкетирования 232 врачей-акушеров-гинекологов из 26 регионов страны выявлен существенный дефицит знаний специалистов по вопросам плановой и экстренной контрацепции (ЭК), в частности, 2/3 врачей не понимают механизм действия препаратов для ЭК [3]. Специалисты терапевтического и хирургического профилей часто выражают негативное отношение к гормональным контрацептивам. Смежные специалисты нередко допускают недостоверные высказывания, а также без показаний отменяют рекомендованные акушером-гинекологом контрацептивные препараты.
В связи с низкой приверженностью женщин к плановой высокоэффективной контрацепции средства экстренной контрацепции не теряют актуальности. Таргетными группами для применения ЭК остаются подростки и молодые женщины, женщины репродуктивного возраста, имеющие противопоказания к перманентной гормональной контрацепции [4]. Неотложность ситуации определяет, что консультирование по ЭК должен уметь провести врач любой специальности. В действительности оказывается, что лица с высшим медицинским образованием не имеют достаточных и правильных представлений об использовании ЭК ни как консультанты, ни как потенциальные и реальные пользователи.
Цель исследования – определить уровень информированности врачей различных специальностей об экстренной контрацепции.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 375 врачей (305 женщин и 70 мужчин) от 20 до 60 лет по трем профилям подготовки: акушерско-гинекологическому, терапевтическому, хирургическому.
Методами исследования были добровольное анонимное анкетирование, статистический метод. Специально подготовленную анкету распространяли посредством бумажных носителей и в социальных сетях. Условия для участия: наличие высшего медицинского образования и желание респондентов. Рандомизация участников обусловлена принципом случайного формирования групп учащихся, получающих специализацию, врачей-специалистов, обучающихся по программам повышения квалификации в ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России (Санкт-Петербург), а также случайным добровольным участием врачей, зарегистрированных на специализированном портале «Врачи Российской Федерации».
В анкете было 36 вопросов. Первый блок (n=22) включал вопросы для женщин о личном опыте применения ЭК и об акушерско-гинекологическом анамнезе. Соблюдали принцип добровольности ответа на любой вопрос. Второй блок вопросов (n=10) имел тестовый характер для определения знаний по разделу экстренной контрацепции и адресован всем участникам. Теоретические вопросы затрагивали ряд аспектов применения ЭК: показатели эффективности, варианты ЭК, побочные эффекты, режим применения, др. Отдельные вопросы касались личного отношения участника к экстренной контрацепции как консультанта, и предпочтений в отношении рекомендаций по применению средств ЭК. Среди вариантов ответов на любой вопрос была формулировка «затрудняюсь ответить».
Результаты исследования
Респонденты были разделены на две группы: I группа – врачи акушеры-гинекологи (n=181), II группа – врачи терапевтических и хирургических специальностей (n=194). Группы были разделены на подгруппы по принципу наличия/отсутствия сертификата специалиста: Ia – практикующие врачи-акушеры-гинекологи (n=118), Ib – врачи, обучающиеся по программам дополнительного профессионального образования (ДПО) по специальности «акушерство и гинекология» (n=63), IIa – практикующие врачи-терапевты, хирурги (n=146), IIb – врачи, обучающиеся по программам ДПО, по терапевтическим и хирургическим специальностям (n=48).
В отношении личного опыта применения средств экстренной контрацепции ответ на вопросы был получен от лиц женского пола (n=305): в I группе – n=149 (Ia – n=96, Ib – n=53), в II группе – n=156 (IIa – n=121, IIb – n=35). На вопрос о понятии «экстренная контрацепция» респондентки дали правильный ответ в 88% случаев, причем наибольшее количество правильных ответов было получено в подгруппе Iа – 94,8% (n=91). Каждая вторая опрашиваемая (49%) ответила, что применяла ЭК, при этом наиболее редкий личный опыт отмечен в подгруппе Iа практикующих акушеров-гинекологов (42,7%), а наибольшая частота положительных ответов (52,9%) – в группе практикующих врачей других специальностей Каждая третья женщина (37% (55 из 149)) из тех, кто указал на наличие опыта применения ЭК, прибегала к экстренным противозачаточным средствам только однажды; более половины женщин (63% (94 из 149)) применяли посткоитальные средства неоднократно, а каждая 10-я участница (10,7% (16 из 149)) использовала ЭК более одного раза в год.
На вопрос «К каким источникам Вы обращались при необходимости выбора средства ЭК?» каждая пятая женщина (19,5 и 20,3%) из подгрупп Ia и IIb практикующих врачей различных специальностей выбрала ответ «консультация акушера-гинеколога», учащиеся ординаторы/интерны обращались к специалистам реже – 12–15%. К советам подруги или полового партнера, к рекомендациям в интернете обратилось 2,4% респондентов врачей-акушеров-гинекологов (Ia) и 40,7% врачей-терапевтов и хирургов (Ib); учащихся ординаторов/интернов – 15,6% в подгруппе IIa и 23,6% в подгруппе IIb. К помощи фармацевта в аптеке прибегали крайне редко. Самым популярным ответом на данный вопрос для всех стал ответ «самостоятельное решение», который выбирали в подгруппах от 59,4 до 95,1% человек, наиболее часто – практикующие врачи-акушеры-гинекологи. В подгруппах ординаторов/интернов самостоятельное решение принимали около 70% женщин, обучающихся по различным специальностям.
На теоретические вопросы анкеты отвечали и мужчины, и женщины. Две трети (70,2% (n=127)) врачей-акушеров-гинекологов (I группа: n=181) владеют верной информацией об эффективности левоноргестрел-содержащих средств ЭК, согласившись с утверждением, что эффективность этих препаратов составляет 85–99% при применении не позднее 3 суток после незащищенного полового контакта; из II группы (врачи других специальностей: n=194) дали верный ответ немногим более половины (57,7% (n=112)) участников. Респонденты из I группы в 95% случаев (n=172), а из II группы – в 82% (n=159) дали верный ответ на вопрос о режиме («одна таблетка или две таблетки одновременно в зависимости от дозы левоноргестрела (ЛНГ) в течение 72 часов после незащищенного полового акта») применения левоноргестрел-содержащих препаратов для ЭК, отвергнув варианты «ежедневно с момента незащищенного полового акта до начала менструации» и «курсом с 16-й по 24-й день менструального цикла».
Участникам был предложен вопрос о возможных нежелательных эффектах повторных применений ЭК (табл. 1), при этом правильным был ответ «все варианты неверны». Данный ответ выбрал каждый третий акушер-гинеколог (31%), что почти в два раза чаще, чем у врачей других специальностей (17%). Больше всего правильно ответивших (41,5%) было среди практикующих врачей-акушеров-гинекологов по сравнению с ординаторами/интернами по специальности «акушерство и гинекология» (11,1%), и по сравнению со специалистами и учащимися других специальностей. Тем не менее, каждый третий-второй врач (34% акушеров-гинекологов и 47% врачей других специальностей) считает, что повторные применения ЭК приводит к бесплодию, в том числе 25% практикующих акушеров-гинекологов; наибольшее число подобных ответов указали учащиеся ординаторы/интерны – 51% будущих акушеров-гинекологов и 65% будущих специалистов-терапевтов и хирургов. Достаточно большая часть акушеров-гинекологов со стажем (30,5%) ответила, что при повторных применениях ЭК повышается риск инфарктов и инсультов.
Самым известным по своей высокой эффективности средством ЭК в I группе акушеров-гинекологов оказался препарат эскапел (левоноргестрел 1,5 мг), который выбрало 48,6% докторов (n=88), а во II группе более известным препаратом оказался постинор (левоноргестрел 0,75 мг), который был выбран в 33% (n=64) ответов. Вариант ответа «медь-содержащая внутриматочная спираль» был непопулярен во всех группах. Мифепристон 10 мг был выбран как самое эффективное средство ЭК каждым пятым (22%) практикующим акушером-гинекологом; респондентам остальных подгрупп этот препарат мало известен. Каждый четвертый (24,2%) врач не акушер-гинеколог выбрал вариант «затрудняюсь ответить» (табл. 2).
Обращает на себя внимание, что большинство участников анкетирования (84,3% (n=316)) во всех группах считают применение экстренной контрацепции оправданным при необходимости посткоитальной защиты. Вариант «не оправдано в связи с серьезными побочными эффектами» был выбран в 12% (n=45) случаев среди всех опрошенных; 1,3% (n=5) респондентов считали, что применение ЭК не оправдано в связи с низкой эффективностью, а 2,4% (n=9) столкнулись с трудностями при ответе на данный вопрос.
Обсуждение
Снижение частоты абортов является первостепенной задачей медицины, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщин. Наиболее эффективным методом предотвращения нежеланных беременностей и борьбы с абортами является корректное планирование семьи при помощи высокоэффективных методов контрацепции. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в странах Западной Европы до 45% женщин репродуктивного возраста применяют средства гормональной контрацепции, а среди женщин в возрасте от 18 до 25 лет эта цифра достигает 70% [5]. Предшествующие исследования авторов показали, что среди российских женщин соответствующего возраста (студенток) высокоэффективная гормональная контрацепция в плановом режиме, к сожалению, применяется почти в 3 раза реже, чем среди студенток зарубежных стран (29,3 и 86,5% соответственно) [6].
Современные средства ЭК являются высокоэффективными и безопасными. Международные эксперты отмечают, что ЭК позволяет на 85–99% снизить риск нежеланной беременности после полового акта, незащищенного или неадекватно защищенного другим методом контрацепции [7, 8].
Однако реализовать весь потенциал средств ЭК можно только при достаточной информированности пользователей.
Несмотря на то, что участниками нашего исследования были врачи (то есть определенный профессиональный «срез» населения), случайность и репрезентативность выборки позволяют просматривать общие тенденции. Половина женщин репродуктивного возраста (49%) сталкивалась с необходимостью применения ЭК. Почти 2/3 женщин (63%), имевших опыт применения ЭК, прибегали к этому методу неоднократно.
В нашей выборке большинство женщин с высшим медицинским образованием самостоятельно выбирали вариант ЭК (72,5%). Однако при необходимости консультации по ЭК только каждая пятая женщина обращалась за помощью к акушеру-гинекологу, остальные – к другим источникам: советам подруг, половых партнеров, интернету. Данная ситуация вряд ли отражает недоверие к специалистам акушерам-гинекологам, и, возможно, связана с не абсолютно свободным доступом в бюджетные акушерско-гинекологические учреждения в связи с наличием предварительной записи пациенток. В то же время удивителен факт, что каждый пятый (19,5%) врач акушер-гинеколог со стажем работы обращался к коллегам за консультацией по вопросам ЭК (речь не идет о введении внутриматочного средства для ЭК; таких указаний не было), хотя сами должны владеть данной информацией, как специалисты, в полном объеме.
По результатам комплексной оценки экспертами ВОЗ методов ЭК (2008) выявлено, что любой метод ЭК более эффективен, чем его отсутствие или плацебо [7, 9]. Отрадно, что 84% участников исследования считают возможным и оправданным применение методов ЭК в случае необходимости посткоитальной защиты от нежелательной беременности.
В Европейском руководстве по ЭК (2016) [10] представлены методы, которые используют для посткоитальной контрацепции: медь-содержащая внутриматочная спираль, улипристала ацетат (не зарегистрирован в России для экстренной контрацепции) и левоноргестрел. Наиболее известными для врачей России высокоэффективными препаратами экстренной контрацепции оказались левоноргестрел-содержащие препараты (для 65% врачей акушеров-гинекологов и 59% врачей других специальностей). 95% акушеров-гинекологов и 82% терапевтов и хирургов владеют верной информацией о режимных аспектах применения ЛНГ-препаратов для ЭК. В то же время только 2/3 акушеров-гинекологов и немногим более половины (58%) врачей других специальностей имеют правильные сведения о том, насколько высока эффективность экстренной контрацепции при использовании ЛНГ-препаратов 1,5 мг и 0,75 мг.
Знания докторов о безопасности экстренной контрацепции не являются удовлетворительными. Только треть (30,9%) акушеров-гинекологов ответили правильно на соответствующие вопросы. К сожалению, почти каждый третий акушер-гинеколог со стажем (30,5%) ответил, что при повторных применениях ЭК у всех женщин повышается риск инфарктов, инсультов и тромбозов; среди практикующих врачей других специальностей таких ответов было неожиданно почти в два раза меньше – 16,4%. В настоящее время не зарегистрированы серьезные медицинские осложнения при использовании ЭК. В руководстве ВОЗ 2015 г. «Медицинские критерии приемлемости применения методов контрацепции» (V редакция) [11] указано, что даже женщины с анамнезом тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, цереброваскулярных приступов или тромбоэмболических состояний, женщины с мигренью обычно могут применять комбинированные оральные контрацептивы (КОК), левоноргестрел или улипристала ацетат (УПА) (не зарегистрирован в России для экстренной контрацепции) для экстренной контрацепции (категория приемлемости 2). Женщины, которые страдают ожирением, могут применять КОК, ЛНГ или УПА без ограничений (категория приемлемости 1). Таблетки для экстренной контрацепции могут менее эффективными у женщин с индексом массы тела (ИМТ) ≥30/м2 , чем у женщин с ИМТ <25/м2. Несмотря на это, нет никаких проблем безопасности.
Особую тревогу вызывают неверные знания у врачей в отношении потенциального влияния экстренной контрацепции на репродуктивную систему женщин. Каждый третий акушер-гинеколог (33,7%) и почти каждый второй специалист-терапевт и хирург (47,4%) считают, что повторные применения ЭК вызывают бесплодие. Эксперты ВОЗ постулируют, что нет никаких ограничений на повторное использование таблеток для неотложной контрацепции – КОК, ЛНГ или УПА (категория приемлемости 1). Повторные использования ЭК являются показателем того, что женщина требует консультирования для подбора постоянных вариантов контрацепции. Часто повторяющиеся эпизоды применения ЭК может быть потенциально опасным только для женщин, у которых есть состояния, отнесенные к категории 2, 3 или 4 для использования КОК или прогестагеновых контрацептивов. Если экстренная контрацепция оказалась неэффективной, и наступила беременность, которую решено было сохранить, не выявлено повышенных рисков спонтанного прерывания беременности, осложнений беременности, аномалий развития плода; не обнаружено различий в темпах фетального и постнатального роста, развития детей.
В целом почти 2/3 акушеров-гинекологов и до 85–90% врачей других специальностей не имеют достаточных знаний по вопросам экстренной контрацепции.
Заключение
Экстренная контрацепция – эффективный и безопасный метод контрацепции, который достаточно распространен: в выборке участников исследования каждая вторая женщина (49%) использовала ЭК, 2/3 женщин (63%) – неоднократно.
Подавляющее большинство врачей разных специальностей (84%) не возражают против использования средств посткоитальной контрацепции. Большинству врачей (до 95%) известны ЛНГ-содержащие препараты 1,5 мг и 0,75 мг для ЭК (эскапел, постинор) и режимы их применения. Только 2/3 акушеров-гинекологов и 58% врачей-терапевтов и хирургов правильно информированы об эффективности ЭК.
Серьезным пробелом является раздел безопасности применения ЭК: только 1/3 практикующих акушеров-гинекологов обладает достаточными знаниями, а каждый третий демонстрирует наличие неверной информации. Неверные сведения о влиянии применения экстренной контрацецпии на репродукцию имеют каждый третий специалист акушер-гинеколог и половина врачей-терапевтов и хирургов.
Повышение уровня знаний об экстренной контрацепции у врачей различных специальностей необходимо для более эффективного специального и оппортунистического консультирования женщин, нуждающихся в посткоитальной контрацепции.
