Внутриматочная контрацепция (ВМК) – один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности.
Принято считать, что систематические исследования по выяснению возможностей применения ВМК начались после того как в 1909 году немецкий гинеколог R. Richter с целью предохранения от беременности предложил вводить в полость матки скрученные в кольцо две-три шелковые нити. Затем в 1930 году другой немецкий гинеколог E. Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра и меди. Однако трудности, связанные с введением и извлечением этого кольца, а также его жесткость, обуславливающая боли внизу живота и кровотечения, ограничивали применение данного вида контрацепции. Систематическое применение ВМК в медицинской практике началось только в 60-х годах после того, как из инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые контрацептивы типа петли Lippes, введение которой через проводник не требовало предварительного расширения цервикального канала [1].
В нашей стране основная заслуга по внедрению ВМК в клиническую практику принадлежит профессорам И.А. Мануиловой и В.Н. Прилепской.
В последнее время создано более 50 видов ВМК из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам. Основная сложность при создании ВМК состоит в том, что при использовании слишком жестких контрацептивов возникает опасность перфорации стенки матки, а при изготовлении из очень гибкого материала не исключена высокая вероятность их самопроизвольного изгнания. Не меньшие трудности отмечаются и при выборе размеров ВМК. Так, при больших размерах контрацептивов чаще возникают боли и кровотечения, а при малых – возможно их самопроизвольное изгнание [1].
До недавнего времени единственным методом внутриматочной контрацепции являлась петля Липпса. Ее относят к первому поколению ВМК. Петля имеет вид двойной буквы S. Она изготавливалась из сополимера этилена с винилацетатом. Важно отметить, что данный сополимер инертен к тканям организма, нетоксичен, достаточно эластичен, упруг, сохраняет свою форму при температуре 35–40°C, не вызывает реактивного воспаления и может находиться в организме достаточно длительный период времени [2].
Одной из особенностей данного контрацептива являлось то, что он впервые был снабжен нейлоновой нитью, прикрепленной к нижней части средства с тем, чтобы облегчить его удаление, а также контролировать наличие ВМК в полости матки. В настоящее время данный контрацептив не применяется.
Второе поколение – это медьсодержащие средства; они появились в конце 90-х годов. Научным обоснованием создания такого типа ВМК явилось то, что медь обладает антинидационным эффектом. Медьсодержащие средства условно подразделяют на две группы: с относительно низким Cu-7, CuT-200, CuT-200B, CuT-200C и большим содержанием меди CuT-380A, Multiloud-250. Они в основном имеют форму Т и реже вид цифры 7. Один из контрацептивов (Сu Multiloud) имеет вид подковы, к внутренней поверхности которой прикреплен вертикально расположенный стержень. Наружная поверхность подковы содержит по четыре небольших выроста с каждой стороны. Горизонтальный размер меньше, чем у других ВМК. Контрацептив обладает повышенной гибкостью, не оказывает раздражающего действия на маточные углы. Шиповидные выросты уменьшают число экспульсий. Это обусловлено тем, что они фиксируют контрацептив в максимально высоком положении, упираясь в дно матки и не растягивая ее [2].
Все эти контрацептивы изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Ножка контрацептивов обрабатывается медной проволокой с различным содержанием меди. Контрацептив Nova CuT Ag изготавливается с добавлением серебра с целью замедления коррозии медной проволоки и увеличения длительности его использования. Вертикальный размер Т-образных контрацептивов в основном колеблется от 28 до 36 мм и горизонтальный от 22 до 32 мм [2].
К третьему поколению ВМК относят гормон высвобождающие средства. Они также представляют собой Т-образные изделия, ножка которых заполнена гормоном. Основной особенностью этих изделий является то, что они объединяют преимущества гормональной и внутриматочной контрацепции [3].
В настоящее время используется гормоносодержащий контрацептив LNG-20. Размеры контрацептива 32 и 32 мм. Длина гормоносодержащего цилиндра 19 мм. Внешний диаметр – 2,8 мм и внутренний – 1,2 мм. Данный контрацептив выделяет ежедневно 20 мкг левоноргестрела. Нормативный срок его службы, принятый в разных странах, 3–5 лет [3].
Несмотря на широкое уже в течение нескольких десятилетий применение ВМК, механизм их действия окончательно не изучен. Существует несколько теорий их контрацептивного действия: 1) абортивного действия; 2) ускоренной перистальтики маточных труб; 3) асептического воспаления; 4) сперматоксического действия; 5) энзимных нарушений в эндометрии; 6) подавления функциональной активности эндометрия [1].
Контрацептивный эффект LNG-20 основан на комбинированном действии следующих факторов: предотвращение пролиферации эндометрия и сгущение цервикальной слизи, в связи с чем замедляется прохождение спермы через канал шейки матки. На фоне LNG-20 железы эндометрия становятся атрофичными, эпителиальные клетки неактивными, в строме возникает децидуальная реакция, эндометрий теряет чувствительность к эстрадиолу яичников [3].
У некоторых женщин в течение первых нескольких месяцев применения LNG-20 наступает аменорея. Это происходит за счет выраженного прогестогенного влияния левоноргестрела на эндометрий, который становится атрофичным. К концу первого года аменорея или скудные кровяные выделения отмечаются приблизительно у 20% пациенток. К концу 5-го года использования LNG-20 аменорея наблюдается у 50% женщин [1].
Первоначально в период разработки LNG-20 предназначалась только для контрацепции. Однако результаты клинических испытаний показали, что данный контрацептив обладает целым рядом лечебных свойств. В основном они обусловлены специфическим влиянием левоноргестрела на эндометрий. В частности, было установлено, что применение этого контрацептива приводит к значительному уменьшению потери крови у женщин при гиперполименорее, обусловленной дисфункциональными маточными кровотечениями и внутренним эндометриозом. Отмечается также уменьшение размеров миом [4, 5].
Следует отметить, что в значительном числе случаев LNG-20 может оказаться невидимым при эхографии, в связи с чем создается ошибочное впечатление либо о потери ВМК, либо он принимается за другой вид контрацептива. Поэтому с целью улучшения визуализации контрацептива мы рекомендуем осуществлять сканирование матки таким образом, чтобы она на эхограммах приняла как можно более вертикальное положение. Возможность в подобных случаях осуществления сканирования матки вдоль ее продольной оси обычно создает наиболее благоприятные условия для достаточно хорошей визуализации либо всего контрацептива, либо довольно большого его фрагмента.
Таким образом, эти данные свидетельствуют о том, что LNG-20 является не только высокоэффективным контрацептивом, но и способствует исчезновению или уменьшению некоторых других проявлений патологии женских половых органов.
Для того чтобы правильно установить различную патологию, наблюдающуюся при применении ВМК, необходимо прежде всего иметь четкое представление об особенностях их эхографического изображения.
ВМК CuТ на сканограммах имеет вид двух линейных гиперэхогенных структур – продольно расположенной довольно толстой и поперечно расположенной более тонкой. Первая из них определяется при продольном сканировании, производимом вдоль оси матки и вторая – при поперечном, осуществляемом в области ее дна. При поперечном сканировании со стороны дна матки при небольшом наполнении мочевого пузыря этот контрацептив принимает вид четко очерченной буквы Т.
Аналогично данному контрацептиву на сканограммах изображается и LNG-20. Основной отличительной особенностью этого контрацептива является то, что его ножка на продольных сканограммах визуализируется в виде четырех параллельно расположенных тонких гиперэхогенных структур, появление которых обусловлено отражением ультразвука от наружных и внутренних поверхностей гормоносодержащего резервуара.
ВМК Cu-7 также состоит из двух эхогенных структур. Одна из них – линейная более тонкая – визуализируется при поперечном сканировании в области дна матки. Другая – более толстая – четко определяется при продольном сканировании. Однако, в отличие от ВМК Cu-T она в этой плоскости не соединяется с первой, поскольку в своей верхней трети, круто изгибаясь, направляется к одному из ее концов.
ВМК Multiload на продольных сканограммах изображается в виде довольно толстой гиперэхогенной линейной структуры. При смещении датчика под небольшим углом несколько латеральней средней оси матки на сканограммах удается выявить 3–4 небольшие точечные эхоструктуры, представляющие собой шитовидные выступы контрацептива. При поперечном сканировании, осуществляемом в верхней половине контрацептива, можно видеть, что он состоит из трех частей: среднего относительно толстого, дающего при трансвагинальном сканировании акустическую тень, и двух, расположенных несколько латеральнее от него более тонких повышенной эхогенности небольших точечных эхоструктур.
Среди других, иногда встречающихся не серийно производимых контрацептивов, можно указать на кольцо. На сканограммах оно изображается в виде двух небольших гиперэхогенных образований, расположенных в противоположных частях полости матки, и в зависимости от входящих в его состав материалов, оставляющих за собой либо акустический эффект усиления, либо акустическую тень.
Установлено, что ВМК должен располагаться на 5–10 мм выше внутреннего зева [6]. Более низкое расположение ВМК может способствовать появлению болей, беременности или экспульсии контрацептива.
Наиболее частыми осложнениями при использовании контрацептивов являются болевой синдром, кровотечения, их экспульсия и воспалительные заболевания органов малого таза.
Незначительные боли могут появляться сразу после введения ВМК, но они обычно прекращаются через несколько часов без лечения [2]. Боли в межменструальном периоде или во время менструаций наблюдаются в 9–11% случаев. При этом они обычно не купируются применением аналгетиков и спазмолитиков. Если боли носят интенсивный и постоянный характер, то следует думать о несоответствии ВМК размерам полости матки, ее травматизации или перфорации. Травматизация матки чаще наблюдается горизонтальным фрагментом ВМК в случае неправильного его положения. Следует отметить, что чаще боли наблюдаются у нерожавших женщин. Схваткообразные боли обычно сопровождают самопроизвольное изгнание ВМК. Боли в сочетании с лихорадочным состоянием характерны для воспалительного процесса.
Экспульсия ВМК чаще встречается у молодых нерожавших женщин, что объясняется повышенной сократительной активностью матки вследствие гиперпростагландинемии. Частота экспульсий зависит от типа ВМК и, по данным различных авторов, колеблется от 5,8 до 16,2% при использовании медьсодержащих контрацептивов и от 2,9 до 6,5% при применении LNG-20. Экспульсия ВМК чаще происходит в течение первых дней или 1–3 месяцев после его введения. Экспульсия ВМК устанавливается на основании отсутствия его изображения в полости матки. Однако, поскольку это еще не исключает ее перфорации, то в подобных случаях необходимо тщательное обследование полости малого таза [1].
Напротив, в единичных случаях приходится наблюдать внутриматочные средства у женщин, не применявших внутриматочные контрацептивы. Последнее мы объясняем ошибочным их введением сразу после аборта женщинам, находящимся под наркозом.
К редким явлениям следует отнести наличие двух контрацептивов в полости матки [7]. Это бывает обусловлено ошибочным предположением о потери первого контрацептива.
Нарушение менструального цикла, проявляющееся гиперполименореей и менометроррагиями, наблюдается у 11–24% женщин с ВМК. Известно, что кровопотеря во время менструаций у женщин, не использующих контрацептивы, колеблется от 30 до 80 мл. Большинство современных контрацептивов увеличивает объем менструальной крови, вследствие чего возникает потенциальная опасность развития анемии. Медьсодержащие ВМК повышают менструальную кровопотерю на 20–50% в течение первых 6–12 месяцев контрацепции; в дальнейшем объем теряемой крови возвращается к исходному уровню. Полагают, что повышенная кровопотеря при ВМК обусловлена травматизацией эндометрия, изменением его фибринолитической активности и гиперпростагландинемией. Эффективным методом профилактики данного осложнения является применение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов – фемодена, марвелона, регулона и др. в течение 2–3 месяцев перед и после введения ВМК. Если симптомы кровотечения резко выражены и не прекращаются после консервативного лечения, то ВМК удаляется [8]. При этом, необходимо учитывать следующие возможные причины кровотечений:
- неправильное положение ВМК в полости матки;
- несоответствие его размеров полости матки;
- частичная экспульсия ВМК;
- самопроизвольный выкидыш на фоне ВМК;
- внематочная беременность;
- эндометрит и другие воспалительные заболевания органов малого таза;
- анемия со снижением гематокрита.
У большинства женщин после удаления контрацептива быстро восстанавливается нормальный менструальный цикл. Если этого не происходит, необходимо провести тщательное гинекологическое обследование.
Воспалительные заболевания органов малого таза при ВМК является довольно часто встречающейся патологией. Они наблюдаются в 3,8–14,3% случаев. В основном это сальпингоофорит, реже встречается эндометрит [9–12].
Полагают, что воспалительный процесс в большинстве случаев бывает связан с обострением уже ранее имевшегося заболевания половых органов. Если воспалительный процесс возникает через 3 месяца или позднее после введения ВМК, то его обычно рассматривают как вновь развившееся заболевание.
Согласно рекомендациям ВОЗ, профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза включает в себя:
- совершенствование методов обследования пациенток перед введением ВМК;
- профилактическое применение антибиотиков;
- повышение качества стерилизации инструментов;
- улучшение техники введения ВМК.
Имеются сообщения, что риск возникновения воспалительных заболеваний существенно увеличивается у женщин, имеющих несколько половых партнеров [2].
Следует отметить, что диагностика хронического эндометрита при ВМК представляет значительно большие трудности, чем при интактной полости матки. О наличии этой патологии может свидетельствовать расширение полости матки и наличие в ней газа. В ряде случаев удается выявить неоднородность структуры эндометрия. В то же время другие эхографические признаки этой патологии эндометрия при наличии ВМК практически никогда не определяются. Поэтому в случае подозрения на наличие эндометрита лучше удалить ВМК и затем провести ультразвуковое исследование в следующем цикле после ее извлечения.
Наличие гиперпластических процессов и полипов эндометрия может быть установлено по характерным для них эхографическим признакам. При этом необходимо иметь в виду, что небольших размеров неопластические процессы не всегда могут быть выявлены при наличии контрацептивов. Поэтому в сомнительных случаях для более точной оценки состояния эндометрия необходимо проведение исследования после удаления контрацептива.
Относительными противопоказаниями для применения ВМК являются гипоплазия матки, двурогая и седловидная матка [1]. Опыт нашей работы показывает, что наличие перегородки в матке или двурогая матка в ряде случаев могут быть причиной неправильного положения ВМК. Поэтому, чтобы избежать возникновения указанной патологии, необходимо перед введением ВМК иметь четкое представление об особенностях строения внутренних половых органов.
Так, например, при установлении при ультразвуковом исследовании седловидной матки в связи с частым уменьшением длины полости при данной патологии следует считать целесообразным введением ВМК с небольшим размером ее ножки. Достижение необходимого контрацептивного эффекта при наличии перегородки в матке, при двурогой матке или при ее удвоении может быть достигнуто введением двух ВМК. Однако в связи с тем, что при указанной патологии довольно часто наблюдается уменьшение ширины полости матки, то во избежание травматизации эндометрия в подобных случаях следует подбирать контрацептивы с небольшим размером их горизонтальных ветвей. На наш взгляд, в подобных случаях заслуживает внимания использование LNG-20, применение которого за счет выделения гормонов может оказывать контрацептивный эффект и в свободной от ВМК части полости матки.
Очень редкой патологией является отложение на ВМК фибрина. На сканограммах это проявляется значительным утолщением ВМК и неровностью его поверхности.
К настоящему времени еще окончательно не решен вопрос о применении ВМК при лейомиоме матки. Опыт нашей работы свидетельствует о том, что если имеется интерстициальное или субсерозное расположение миоматозных узлов, то это не является противопоказанием для ВМК. В то же время наличие субмукозных и центрипитально расположенных миоматозных узлов служит противопоказанием для применения ВМК, так как их наличие часто приводит к неправильному положению ВМК, выраженным маточным кровотечениям, а в ряде случаев и к перфорации матки.
Довольно частым осложнением является неправильное положение ВМК. Можно выделить два варианта этой патологии. При первом из них аномально расположенный ВМК находится в полости матки. При этом он может изображаться в виде конторской скрепки, неправильной формы полуколец или принимать какую-либо другую форму. При обнаружении аномально расположенного в матке ВМК и отсутствии осложнений контрацептив может быть оставлен. При наличии болей или кровотечений показано его удаление. При втором варианте аномального расположения ВМК он частично или полностью находится в шейке матки. Поскольку при таком расположении ВМК его контрацептивный эффект является сомнительным, то он подлежит удалению.
К нередким осложнениям следует отнести также обрыв части ВМК при его извлечении из полости матки. Обычно в подобных случаях задержавшийся фрагмент частично или полностью располагается в мышце матки. Клинические проявления данной патологии в большинстве случаев отсутствуют, однако некоторые пациентки жалуются на локальную болезненность внизу живота. Оторвавшийся фрагмент ВМК может располагаться в любых отделах матки, реже в ее шейке. На сканограммах он изображается как небольших размеров тонкое гиперэхогенное образование, не оставляющее за собой акустической тени. Чтобы установить, находится ли какая-либо часть фрагмента ВМК в полости матки, необходимо провести ультразвуковое исследование на 11–14-й день менструального цикла, то есть когда эндометрий является уже достаточно толстым, но остается еще анэхогенным. Выявление фрагмента гиперэхогенного образования на фоне анэхогенного эндометрия будет указывать на частичное расположение ВМК в полости матки.
К наиболее редким, но серьезным осложнениям ВМК, следует отнести перфорацию матки. По сводным данным оно встречается от 1:350 до 1:5000 к общему числу введений [1]. Перфорация может быть неполной (частичной) с внедрением ВМК в мышцу матки или полной с проникновением какой-либо части или всего контрацептива в брюшную полость [13, 14].
В ряде случаев при этом возможно образование абсцессов [15]. В литературе приводятся несколько наблюдений проникновения ВМК в мочевой пузырь [16].
Сообщается также об одном случае внедрения ВМК в маточные трубы [17].
Перфорация матки обычно происходит в момент введения ВМК. Чаще это наблюдается при введении контрацептива после аборта или в послеродовом периоде. Клиническими проявлениями перфорации являются боль при введении ВМК, невозможность его удаления за нити или отсутствие последних [2].
При неполной перфорации матки больные нередко жалуются на практически постоянные небольшой интенсивности боли внизу живота. При наличии указанной патологии на сканограммах отмечался выход части ВМК за пределы М-эха. Чаще это наблюдалось при ретрофлексии матки или субмукозных миомах.
При полной перфорации весь контрацептив или его часть располагается за пределами матки. При этом необходимо отметить, что при эхографии контрацептив выявляется только тогда, когда находится в непосредственной близости от матки. В связи с этим при подозрении на перфорацию матки и отрицательных результатах эхографии показано рентгенологическое исследование.
Внутриматочные противозачаточные средства являются высокоэффективными контрацептивами. Однако в ряде случаев при их применении может наступить беременность. Для объективной оценки эффективности ВМК принято использовать индекс Перля. Он вычисляется путем определения числа беременностей на 100 женщин, применявших ВМК в течение 2 месяцев по следующей формуле:
(Число беременностей × 1200) / Число менструальных циклов
Частота наступления беременности при различных ВМК в первые два года их использования составила 2,4±0,4; Copper-7 – 2,7±0,2, CuT-200 – 3,0±0,2, CuT-380 Ag – 0,4±0,1, Nova-T – 1,3±0,2, Multiload Cu-375 – 0,5±0,3, LNG-20 – 0,1±0,1 [2].
Из представленных данных видно, что лучший контрацептивный эффект был получен при серебро- и гормоносодержащих контрацептивах (CuT-380 Ag и LNG-20).
Опыт нашей работы показывает, что обычно противозачаточное средство при беременности располагается экстраамниально и локализуется в нижнем отделе матки. Поскольку нейлоновая нить с развитием беременности втягивается в полость матки, то может возникнуть ошибочное предположение о потере противозачаточного средства. До 12 недель беременности визуализация ВМК не представляет трудностей. В более поздние сроки он в значительном числе случаев не определяется, так как бывает «закрыт» плодом. Однако если предлежащая часть располагается высоко, а ВМК локализуется в нижнем отделе матки или располагается в стороне от плода, то он может быть обнаружен во II и в III триместре беременности по характерным для него эхографическим признакам.
Важное значение при ультразвуковом исследовании имеет установление взаимоотношения между ВМК и плодовместилищем. В большинстве случаев контрацептив располагается за пределами плодовместилища и не оказывает заметного влияния на течение беременности и развитие плода. Однако в отдельных случаях он может располагаться в полости амниона [18]. При такой локализации ВМК продолжение беременности противопоказано в связи с повышенным риском возникновения отклонения в развитии плода и его инфицирования. Существует мнение, что контрацептив, оставленный в матке при беременности, увеличивает риск преждевременных родов, мертворождений и рождения ребенка с низкой массой тела. В то же время ряд авторов указывает, что его наличие не приводит к повышению осложнений во время беременности и частоты возникновения врожденных дефектов [8].
Причины возникновения беременности при наличии ВМК недостаточно ясны. Чаще это наблюдается при низком расположении ВМК и аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке и др.). Так, у одной из женщин, находившихся под нашим наблюдением, несмотря на введение ВМК, дважды (через 2 и 4 месяца) наступала беременность. После повторного введения ВМК в связи с подозрением на наличие беременности было выполнено ультразвуковое исследование. Установлена двурогая матка, в одном из рогов которой определялось плодное яйцо, а в другом – ВМК. Еще в одном наблюдении обнаружена беременность в рудиментарном роге. На сканограммах при этом определялась несколько увеличенная матка с нормально расположенным в ней ВМК. Справа и выше от нее выявлялось плодовместилище; размеры плода соответствовали 16 недель беременности.
В последнее время появляется все больше сообщений о том, что внутриматочные противозачаточные средства предохраняют от внематочной беременности. Так, по данным многоцентрового исследования ВОЗ [2], у женщин с ВМК внематочная беременность встречается в 2 раза реже, чем у лиц, не применявших контрацептивы. При этом наилучшие показатели получены при применении CuT-380 Ag и Multiload Cu-375. Еще более надежные результаты отмечены при использовании гормоносодержащего контрацептива LNG-20, вследствие наблюдающегося в значительном числе случаев подавления овуляции.
Установлено [1], что применение ВМК не приводит к нарушению генеративной функции. Беременность после извлечения ВМК через 1 месяц наступает у 30% женщин, через 3 месяца – у 60% и в течение 1 года – у 90%.
В заключение мы хотели бы сослаться на мнение И.А. Мануиловой [1], которая считает, что ВМК является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями. Для женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь, имеющих в анамнезе искусственные аборты, обострения воспалительного процесса, использование ВМК может представлять высокий риск в отношении возникновения различных осложнений.
