Сочетанное течение герпетической и папилломавирусной генитальных инфекций представляет значительные трудности для клинициста и повышает риск манифестации неоплазии шейки матки [1–3]. Во многих странах генитальный герпес (ГГ) является наиболее распространенным заболеванием, передаваемым половым путем [4]. Очень часто первичный ГГ протекает бессимптомно, приводя впоследствии к скрытому вирусоносительству или развитию рецидивирующего герпеса, в зависимости от иммунного статуса организма [5]. По сравнению с 1980-ми годами к 2005 г. число зарегистрированных больных герпесом возросло в США на 13–40%, странах Европы – на 7–16%, наиболее высокий процент прироста отмечается в Африке и составляет 30–40% [1]. В Англии герпесная инфекция преобладает среди других инфекций, передающихся половым путем [6, 7].
Анализ ежегодной заболеваемости в России показал, что по данным государственных кожно-венерологических учреждений Санкт-Петербурга ГГ встречается у 6–10% взрослого населения, в целом по России – до 20% [1, 5]. Показатель заболеваемости ГГ по Москве увеличился в 6 раз, по Московской области – в 2 раза по сравнению с 2000 г. Частым стало выявление ассоциации вируса простого герпеса (ВПГ) с другими возбудителями, что способствует развитию воспалительных процессов урогенитального тракта пациентов и неопластических процессов [2, 8]. Самым важным фактором риска ВПГ-инфекции, как и вируса папилломы человека (ВПЧ), является число сексуальных партнеров в течение жизни [4, 9, 10].
Изучение особенностей течения сочетанных ВПЧ и ВПГ-инфекций актуально в клинической практике.
Благодаря клиническому полиморфизму поражений, вызываемых ВПГ, существует несколько классификаций заболевания, отражающих различные варианты течения и формы герпесвирусной инфекции [11, 12].
У разных пациентов проявления простого герпеса могут значительно варьировать [13–15]. Взаимодействие между вирусом и организмом человека является решающим этапом в развитии герпесвирусной инфекции. Повторный контакт с ВПГ приводит к реактивации инфекции, в результате чего активируется многокомпонентный иммунный ответ. В случае попадания в организм того же типа вируса, но с измененной антигенной структурой (новый штамм ВПГ) уже имеющийся противогерпетический иммунитет активируется и блокирует вирусные частицы факторами врожденной защиты (прежде всего интерферонами, естественными киллерами, макрофагами) [16]. Однако наработка антител, Т-специфических лимфоцитов начинается заново, только в более короткий срок от 7 до 14 дней. Нарушения в иммунном статусе наблюдаются как в ремиссии, так и во время рецидива заболевания. Его появление во многом обусловлено отсутствием взаимосвязи между различными компонентами противовирусной защиты [2, 17].
Инфекция, вызываемая ВПГ, относится к инфекциям с нетипичной динамикой антителообразования, когда появление IgM не всегда служит надежным маркером рецидива заболевания [1, 2, 18].
ВПГ модулирует иммунный ответ и создает условия для его пожизненной персистенции, а также для персистенции ВПЧ [13, 19].
Резюмируя данные литературы, можно сказать, что существует тесная прямая зависимость между герпесвирусной и папилломавирусной инфекциями и иммунодефицитным состоянием организма. Основанием для применения иммунотерапии при рецидивирующей герпесвирусной инфекции является зависимость тяжести и частоты рецидивов от состояния иммунной системы. Поэтому многие исследователи возлагают большие надежды на иммунотерапию, включающую иммуномодуляторы и вакцины [20]. При этом показано, что комбинированная терапия, включающая синтетические нуклеозиды и препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действием, значительно снижает частоту и продолжительность рецидивов [2, 18, 21, 22].
Папилломавирусная инфекция половых органов и перианальной области проявляется двумя основными заболеваниями – экзофитными кондиломами (аногенитальными бородавками) и дисплазией. Самостоятельное разрешение кондилом и дисплазии не всегда сопровождается элиминацией ВПЧ. ДНК вируса можно выявить во внешне нормальном эпителии спустя годы после разрешения клинических проявлений, что обусловливает возможность рецидивов, а рецидивирующая ВПГ-инфекция служит фоном и кофактором такого риска [9, 17, 23, 24].
Аллокин-альфа – отечественный противовирусный препарат с локальным иммуномодулирующим действием (фармакотерапевтическая группа: противовирусное, иммуномодулирующее средство, одобренное к применению Минздравом РФ 22.09.03). Действующим веществом препарата является цитокиноподобный 13-аминокислотный олигопептид аллоферон, получаемый методом пептидного синтеза. Действие препарата направлено на усиление распознавания вирусных антигенов и инфицированных клеток натуральными (естественными) киллерами, нейтрофилами и другими эффекторными системами иммунитета, ответственными за элиминацию вируса. Препарат усиливает антиген-презентацию вируса и локализует иммунный ответ непосредственно в очаге инфекции [2, 24]. Прямое антивирусное действие препарат оказывает через блокирование стадии трансляции и разрушения информационной РНК вируса. В ряде исследований показано, что аллокин-альфа вызывает: индукцию интерлейкина-18 с каскадной активацией и количественным увеличением NK-лимфоцитов с фенотипом CD3+CD16+; индукцию интерферона (INF)-γ и как следствие дифференцировку иммунного ответа по противовирусной схеме (клеточная дифференцировка Т-хелперов 1-го типа (Th1)) [25, 26]; стимуляцию и повышение функциональной активности плазменных нейтрофилов [2, 9, 17, 24].
Препарат зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство, повышающее эффективность лечения ВПЧ [2] и ВПГ-инфекций [24].
Вышеперечисленное обусловило необходимость разработки комплексных подходов к лечению сочетанной ВПГ и ВПЧ-инфекции и актуальность данного исследования.
Первичная цель: оценить эффективность комплексной терапии заболеваний гениталий при сочетании папилломавирусной и герпесвирусной инфекций. Изучить влияние аллокина-альфа на частоту и длительность рецидивов герпесвирусной инфекции при наличии ВПЧ-ассоциированных заболеваний гениталий. Сравнить эффективность комплексной терапии с традиционным лечением.
Вторичная цель: оценка переносимости и безопасности препарата аллокин-альфа на основе анализа нежелательных явлений.
Дизайн исследования: сравнительное контролируемое рандомизированное исследование с применением клинико-лабораторных и инструментальных методов (динамика кольпоскопической картины, цитологических мазков, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серологического исследования крови для определения иммуноглобулинов против ВПГ M/G).
Материал и методы исследования
В исследование включены 60 пациенток в возрасте от 18 до 50 лет с ВПЧ/ВПГ-ассоциированными заболеваниями шейки матки, влагалища, вульвы, подлежащими деструктивным методам лечения при отсутствии других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), способные соблюдать указания врача.
Критерии исключения: пациентки, у которых на момент визитов 0 и 1 были диагностированы острые и подострые или хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, требующие назначения системной антибиотикотерапии; сопутствующие ИППП: сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальная микоплазма, экзофитные кондиломы; вульвовагинальный кандидоз/бактериальный вагиноз (в стадии обострения); индивидуальная непереносимость компонентов препарата; больные, нуждающиеся в недопустимой сопутствующей терапии; наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии; алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе; активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани; злокачественные заболевания шейки матки; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки.
Полученные показатели обрабатывали методами вариационной статистики, использовали описательную статистику и непараметрический анализ данных (Mann–Whitney U-Test, Kolmogorov–Smirnov Test). Для статистического анализа частотных показателей использовали метод углового преобразования Фишера (вычисление ФИ* критерия). Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при Р<0,05.
После получения информированного согласия 60 ВПЧ/ВПГ-позитивных (по данным ПЦР-теста) женщин с результатами цитологического исследования, свидетельствующими о наличии субклинической формы ВПЧ-инфекции/цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I (LSIL) или кондилом шейки матки, вульвы и влагалища при сочетании их с рецидивирующим герпесом (не реже 1 раза в два месяца) были рандомизированы на две группы: I группа лечения – 31 пациентка, которой был назначен аллокин-альфа по схеме дополнительно к стандартной терапии – аргоноплазменная аблация (АПА) или солкодерм при кондиломах вульвы, ацикловир в качестве эпизодической терапии ВПГ); II группа (29 пациенток) получала стандартную терапию (АПА или солкодерм, ацикловир в качестве эпизодической терапии ВПГ, без использования других препаратов).
У всех пациенток, включенных в исследование, проводили кольпоскопию, ВПЧ/ВПГ ПЦР-тест, Пап-тест (традиционная цитология с применением окраски мазков азур-эозином), бактериоскопический анализ содержимого влагалища, ПЦР-диагностику инфекций (M. Genitalium, Ch.T rachomatis – исключены) в соскобе эпителия цервикального канала, тесты на СПИД, сифилис, кровь на иммуноглобулины G/М к ВПГ 1-го и 2-го типа. ВПЧ-тест включал диагностику 14 серотипов ВПЧ высокого онкогенного риска и 2 типа – низкоонкогенного риска. У 18 женщин для уточнения диагноза была выполнена прицельная кольпоскопически направленная точечная биопсия для подтверждения цитологического/кольпоскопического диагноза.
Деструктивная терапия АПА очагов ВПЧ инфекции шейки матки, вульвы и влагалища проведена 54 женщинам (90%), солкодермом при наличии типичных кондилом вульвы – 6 (10%) пациенткам. Всем женщинам рекомендовался ацикловир в качестве эпизодической терапии при обострении ВПГ. Пациенткам I группы проведен курс лечения аллокином-альфа по 1 мл 1 раз в день подкожно через день № 6 перед АПА или лечением солкодермом, пациенткам II группы проведена только традиционная терапия.
В ходе исследования пациентки вели дневник, в котором отмечали побочные эффекты терапии, их выраженность и продолжительность, кроме того, частоту и продолжительность рецидивов ВПГ-инфекции. На протяжении всего исследования женщины использовали барьерные методы контрацепции. Через 3 и 6 месяцев после лечения проводили контрольные Пап-тест, кольпоскопию, ПЦР-тест на ВПЧ и ВПГ, бактериоскопию, рекомендовали серологическое исследование на иммуноглобулины к ВПГ.
Результаты исследования
Статистически значимых различий по основным характеристикам пациенток, рандомизированных на две группы, найдено не было. Возраст пациенток I группы колебался от 18 до 49 лет и составил 28,7±8,2 года, II группы – от 21 до 46 лет и составил 30,4±9,0 года (Р>0,05). Основные исходные характеристики групп пациенток представлены в табл. 1.
У 11 из 60 испытуемых (у 5 женщин I и у 6 II группы) в анамнезе зарегистрирована патология шейки матки, по поводу которой они получали то или иное физиохирургическое лечение. Кольпоскопическая картина поражений шейки матки при LSIL характеризовалась наличием аномальной зоны трансформации (ЗТ) 1-й cтепени выраженности в 39 случаях из 60 (65%), 2-й степени – в 7 случаях (12%), нормальной ЗТ – в 11 (18%). Тип ЗТ позволял провести прицельную точечную множественную биопсию во всех 18 случаях биопсии (табл. 2).
Цитологическое исследование проводили всем женщинам обеих групп (n=60) трижды с перерывом в 3 месяца. Материал был представлен соскобом клеток с экзоцервикса и эндоцервикса, взятых с помощью шпателя и щетки-эндобраша, который наносили на предметное стекло. При цитологическом исследовании наиболее специфичным признаком ВПЧ в клетках плоского эпителия являются койлоциты – клетки промежуточного слоя с гиперхромными, иногда укрупненными ядрами и неровной ядерной мембраной. Цитоплазма койлоцитов имеет характерную обширную околоядерную зону просветления за счет дистрофических изменений разной выраженности вплоть до некроза. Не менее характерны полиморфные клетки с укрупненными ядрами и увеличенным ядерно/цитоплазматическим соотношением и особенно двухядерные клетки в которых ядра тесно прилегают друг к другу, оставляя небольшой просвет в виде «мостика». Эти элементы располагаются как разрозненно, так и небольшими группами или пластами. Кроме того, выявляются клетки с признаками пара- и гиперкератоза, что также является косвенным маркером ВПЧ-инфекции.
Динамика выявления LSIL в процессе наблюдения 2 групп представлена в табл. 3.
Через 3 месяца после начала терапии у 17 (56,7%) из 31 пациенток, получавших аллокин-альфа, был достигнут отрицательный результат ПЦР-теста на ВПЧ, через 6 месяцев отрицательный результат ПЦР-теста был отмечен у 24 (77,4%) пациенток из 31. Обследование на антитела Ig G/М к ВПГ 1-го и 2-го типа показало снижение титра антител у 12 из 17 пациенток I группы и у 8 из 10 пациенток II группы, которые выполнили серологический тест. Данные не достоверны, поскольку полученные результаты ввиду низкой комплаентности были ограниченными, и не все пациентки выполнили данный рекомендованный тест на протяжении исследования.
В контрольной группе после начала терапии у 12 из 29 пациенток, не получавших аллокин-альфа, был отмечен отрицательный результат ПЦР-теста (41,4%), через 6 месяцев отрицательный результат ПЦР-теста был достигнут у 17 пациенток из 29 (58,6%).
Пап-тест в I группе через 3 месяца после начала лечения и АПА выявил регресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки у 24 из 31 (77,4%) пациенток, через 6 месяцев – у 28 из 31 пациенток (90,3%). Число рецидивов ВПГ инфекции при оценке за 6 месяцев до начала терапии в I группе варьировало от 3 до 7 (среднее 4±2,7), во II группе – от 3 до 8 (среднее 4±3,1). Длительность колебалась от 3 до 8 дней в обеих группах, интенсивность в баллах оценивалась по 5-балльной шкале от 2 до 5 в обеих группах без значимой разницы. Динамика числа и интенсивности клинических проявлений при рецидивах ГГ представлены в табл. 4.
Пап-тест во II группе через 3 месяца после начала лечения и АПА выявил регресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки у 19 из 29 пациенток, что составило 65,5%, через 6 месяцев – у 20 пациенток из 29 (68,9%). Число рецидивов ВПГ-инфекции в I группе снизилось на 63%, во II группе менее значительно – на 47% (p<0,05). Длительность и интенсивность рецидивов ВПГ значимо снизились в группе лечения по сравнению с группой контроля.
Серьезных побочных эффектов не было отмечено ни в одной из групп. У одной женщины I группы были гриппоподобные симптомы, по одной пациентке из I и II групп жаловались на кратковременный зуд вульвы.
Таким образом, применение препарата аллокин-альфа по указанной выше схеме безопасно. Эффективность лечения по двум основным критериям (регресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки и отрицательный результат ПЦР ВПЧ теста) была достоверно выше у пациенток, использовавших аллокин-альфа, в сравнении с группой пациенток, получавших стандартную терапию. Частота и интенсивность рецидивов ВПГ-инфекции по субъективной оценке самих пациенток была ниже в I группе.
Обсуждение результатов
Ведущая роль ВПЧ в генезе рака шейки матки неоспорима, разработаны критерии диагностики и менеджмента данной инфекции. Доказана также роль ВПГ как кофактора цервикального рака [2, 3, 9]. Однако лекарственных средств, полностью элиминирующих данные вирусные инфекции, на сегодняшний день не создано. При изучении состояния иммунной системы у женщин, страдающих вирусными инфекциями, в частности ГГ, ВПЧ, были выявлены нарушения как со стороны клеточного, так и гуморального иммунитета, что определяет важность исследований, направленных на поиск иммуномодулирующих и противовирусных препаратов. В зарубежные протоколы ведения пациентов с ВПЧ-инфекцией включены несколько хорошо исследованных иммуномодулирующих препаратов, эффективно повышающих вероятность излечения [25, 27].
В данном исследовании предпринята попытка изучить терапевтическую эффективность и безопасность отечественного препарата аллокин-альфа при сочетанной инфекции и наличии клинических проявлений экзофитных кондилом шейки матки, влагалища и вульвы, а также LSIL шейки матки. Основными критериями оценки эффективности исследуемого препарата были данные Пап-теста и ПЦР-теста на ВПЧ и ВПГ. Данные кольпоскопии, учитывая недостаточную специфичность этого метода (40–60%), учитывались, но не использовались в качестве основного критерия эффективности терапии. Серологические тесты, к сожалению, не могут учитываться в данном анализе ввиду низкой комплаентности обследования участников в отношении анализов крови.
Показано, что использование аллокина-альфа привело к регрессии LSIL и кондилом после АПА по результатам Пап-теста до нормы в 90,4% случаев в группе лечения по сравнению с 68,9% в группе контроля (P<0,05), а элиминация ВПЧ произошла в 77,4 и 58,6% случаев соответственно (P<0,05). Необходимо отметить, что в I группе пациентки отметили снижение рецидивов ГГ по сравнению с пациентками II группы. Сокращение числа рецидивов ГГ сопровождалось также снижением степени выраженности местных проявлений и укорочением периода длительности рецидива (по субъективной оценке).
Данные сравнительных исследований эффективности лечения ГГ аллокином-альфа в сочетании с базовой терапией синтетическими нуклеозидами свидетельствуют в пользу комплексной терапии [2, 24]. Комбинированное лечение аллокином-альфа и специфическими противовирусными препаратами представляется оптимальным методом контроля ГГ при его рецидивирующем течении.
Подтверждена безопасность препарата. Имеются данные, что аллокин-альфа относится к практически нетоксичным соединениям как в плане общей токсичности, так и влияния на отдельные системы органов. Результаты клинических исследований показали, что подкожные инъекции аллокин-альфа во всех исследованных дозах хорошо переносятся больными, не вызывают аллергических реакций и не оказывают гепатотоксического действия [9].
Важность данного исследования заключается в том, что на сегодняшний день тактика в отношении плоскоэпителиальных поражений низкой степени (LSIL), которые включают в себя субклинические формы папилломавирусной инфекции, CIN1 и экзофитные кондиломы, манифестирующие на фоне рецидивирующих форм герпесвирусной инфекции, окончательно не определена. Мы предприняли попытку оценить клиническую эффективность комплексной терапии ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, влагалища и вульвы, протекающей на фоне рецидивирущего ГГ, и получили определенные достоверные клинические результаты, которые не расходятся с данными других исследователей [9, 17, 24].
Недостатком нашего исследования представляется невысокая статистическая мощность ввиду небольшой выборки, а также отсутствие данных серологического обследования пациенток ввиду низкой комплаентности в отношении динамических анализов крови, однако в целом дизайн и способ выполнения работы соответствует всем основным требованиям доказательной медицины. Это позволило получить новые достоверные данные, доказывающие эффективность и целесообразность использования аллокина-альфа при LSIL и экзофитных кондиломах, манифестирующих на фоне рецидивирующих форм ВПГ-инфекции.
Выводы
1. Препарат аллокин-альфа безопасен и хорошо переносится при лечении в дозе 1 мг подкожно 1 раз в сутки через день № 6.
2. По данным цитологического исследования, применение препарата аллокин-альфа способствует регрессу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени после деструктивной терапии, а также способствует элиминации ДНК ВПЧ при LSIL в 77,4% случаев по сравнению с 58,6% в контрольной группе.
3. Иммунотерапия с помощью данного препарата позитивно влияет на частоту, интенсивность и длительность рецидивов ВПГ-инфекции. Таким образом, препарат аллокин-альфа эффективен и безопасен для лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени и экзофитных кондилом, ассоциированных с папилломавирусами, протекающих на фоне рецидивирующей ВПГ-инфекции.
