Эффективность различных доз дексаметазона в профилактике интраоперационной тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии в процессе кесарева сечения

Наше предыдущее исследование, посвящен­ное сравнению эффективности различных мето­дов премедикации, включающих метоклопрамид и дексаметазон, в профилактике интраопераци­онной тошноты и рвоты (ИОТР) при выполненииспинномозговой анестезии (СА) кесарева сечения, показало наибольшую эффективность дексаметазона [1]. И хотя дексаметазон применяется какантиэмитическое средство, вопрос о выборе опти­мальной дозы для профилактики ИОТР вообще и в акушерстве в частности по-прежнему является предметом дискуссий [5].

Цель исследования — сравнение эффективнос­ти различных доз дексаметазона (4 и 12 мг) в профилактике ИОТР при выполнении СА кесарева сечения.

Материал и методы исследования

была сформирована выборка из 102 беремен­ных, которая была разбита на 2 группы. Включение пациенток в ту или иную группу проведено мето­дом рандомизации. Был использован генера­тор случайных чисел 1 и 2, чтобы получить ряд, в соответствии с которым каждой поступающей пациентке назначается одна из доз дексаметазона (4 и 12 мг соответственно). Пронумерованы100 конвертов и в них вложены назначения доз в соответствии с числом (1 или 2), указанным в сгенерированном ряду.

Для профилактики ИОТР за 10 мин до прове­дения СА пациенткам внутривенно вводили дексаметазон: в 1-й группе (51 беременная) — 4 мг, во 2-й группе (51 беременная) – 12 мг.

Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений 2 групп с помощью критерия Стьюдента при уровне значимости, равном 0,05. Для сравнения частот осложнений были рассчи­таны частотные характеристики выборок в обеих группах, относительный риск (ОР) и 95% довери­тельный интервал ОР. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием програм­много пакета Microsoft Office Excel 2007.

Средний возраст рожениц 1-й и 2-й групп ста­тистически значимо не различался и во всей выборке составил 28,35±0,48 года (табл.1).

Оперативное вмешательство осуществлялось при сроке гестации 39,07 ± 0,07 нед. Статистически достоверных различий средних значений срока гестации между группами не отмечено (табл. 2).

Также не обнаружено статистически значимых различий между группами по средним показате­лям роста и массы тела женщин (табл. 3).

Инфузионную терапию перед СА проводили в режиме терапевтической гемодилюции 0,9% рас­твором хлорида натрия в объеме 500 мл. Пункции выполнялись на уровнях L_II– L_III и L_III – L_IV в положении пациентки сидя.

Для достижения спинномозгового блока исполь­зовали 0,5% изобарический раствор бупивакаина в дозе 2,65 ± 0,02 мл (табл. 4).

Во время анестезии в обеих группах проводили постоянную ингаляцию увлажненного кислорода (3 л/мин), измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом с помощью монитора Philips M35. АД измеряли через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каж­дые 5 мин до перевода родильницы в палату.

Не обнаружено статистически достоверных раз­личий средних значений исходного АД между исследуемыми группами (табл. 5).

Оперативный доступ выполнялся из разреза по Пфанненштилю (79 случаев), либо нижнесрединной лапаротомии (23 случая). Объем оператив­ного вмешательства: в 96 случаях кесарево сечение и в 6 случаях кесарево сечение со стерилизацией.

Средняя продолжительность операций составила 24,32 ± 0,57 мин. Статистически достоверных раз­личий между исследуемыми группами по средним показателям продолжительности операции и объ­ема кровопотери не наблюдалось (табл. 6).

Не обнаружено статистически значимых разли­чий между средними значениями оценок состо­яния ребенка по шкале Апгар в 2 исследуемых группах (табл. 7и табл. 8).

Таким образом, исследуемые группы были ста­тистически однородны по возрастным, антро­пометрическим и акушерским характеристикам. У всех беременных в исследуемых группах (n=102) операция и анестезия протекали без осложне­ний. У всех пациенток был достигнут адекватный уровень анестезии, развитие сенсорного блока

было в пределах Th_IV –Th_VI . Статистически зна­чимых различий между исследуемыми группами по изменению гемодинамики также не наблюда­лось. В качестве параметра изменения гемодина­мики была принята разность между максималь­ным и минимальным значениями АД за период операции у каждой пациентки (табл. 9).

Результаты исследования и обсуждение

Данные об эффективности премедикации дексаметазоном в профилактике ИОТР представлены в табл. 10. ОР ИОТР в группе женщин, которым вводили 12 мг дексаметазона (2-я), по сравне­нию с группой пациенток, получивших в качестве премедикации 4 мг препарата (1-я), составил 2,00(95% ДИ: 0,22—5,14). Это означает, что частота ИОТР во 2-й группе в 2 раза выше, чем в 1-й груп­пе. Но, поскольку 95% доверительный интервал ОР содержит 1, говорить о статистической досто­верности различий не представляется возмож­ным.

Тошнота и рвота — явления достаточно частые во время кесарева сечения и в раннем послеопе­рационном периоде. В действительности, есть несколько физиологических изменений, связан­ных с беременностью и родами, которые могут предрасполагать к возникновению рвоты у роже­ниц и родильниц [4]. Например, задержка опорож­нения желудка, повышенная секреция гастрина плацентой, расслабление пищеводного сфинктера и аортокавальная компрессия. Во время кесарева сечения под нейроаксиальной анестезией могут присутствовать ятрогенные факторы, которые приводят к тошноте или рвоте, например, выведе­ние матки в рану, артериальная гипотония, симпатэктомия, применение утеротонических препа­ратов, антибиотиков или опиоидов [3].

Опубликованные на сегодняшний день резуль­таты исследований позволяют считать, что рвота, возникающая как интраоперационно, так и в пос­леоперационном периоде, не является «рента­бельным» осложнением. В равной степени важны как высокий уровень дискомфорта больных и их недовольство качеством проведения анестезии, так и вероятность возникновения более серьезных осложнений — аспирации и усиления боли в ран­нем послеоперационном периоде. Следует отме­тить, что в некоторых странах большая часть боль­ных желают заплатить 100 долларов США из свое­го кармана за эффективное противорвотное средс­тво [2]. В акушерстве трудно исповедовать столь популярный сегодня мультимодальный подход к профилактике этого осложнения, и не столько с фармакоэкономических, сколько с юридических позиций. Любое лекарственное средство проходит долгий путь, прежде чем будет разрешено к при­менению у беременной или кормящей женщины. Из-за продолжающегося сокращения финансо­вых ресурсов в будущем станет необходимо обра­щать внимание на экономические преимущества обширной стратегии профилактики различных осложнений СА и отбирать только те препараты и их дозировки, которые являются по-настоящему эффективными, безопасными и рентабельными. Профилактику рвоты не стоит делать самоцелью или стремиться заместить ее другими проблемами, такими, как, например, послеоперационная дис­фория (из-за назначения высокой дозы нейролеп­тиков) или экстрапирамидные нарушения, воз­никшие вследствие применения метоклопрамида. Усилия должны быть направлены на улучшение самочувствия пациентки, ведущее к повышению качества жизни и в итоге к удовлетворенности женщины качеством проведения анестезии.

Выводы

1. При оценке эффективности различных доз дек­саметазона статистически достоверных разли­чий не выявлено.

2. Различия между минимальными и максималь­ными цифрами АД (и систолического, и особен­но диастолического) во время операции невели­ки, что говорит о перспективности изучения дексаметазона как средства премедикации при кесаревом сечении в условиях нейроаксиальных методов обезболивания.