Клинические рекомендации и стандарты
Заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, профессор, д.м.н. Наталья Витальевна Долгушина отметила, что в настоящее время национальным сообществом акушеров вместе со специалистами НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова подготовлено 50 клинических рекомендаций (КР): 29 из них уже утверждены, 21 в процессе обсуждения. Все они своевременно размещаются на сайте РОАГ, где преду-смотрена обратная связь, позволяющая врачам вносить свои замечания и предложения как в утвержденные КР, так и разрабатываемые.
Эксперт напомнила о правилах написания клинических рекомендаций. КР – это документ, обязательный к исполнению (ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, п. 6 Порядка оказания медицинской помощи).
Один код МКБ в КР может использоваться лишь единожды. Медицинские услуги, включаемые в КР, должны быть указаны в номенклатуре медицинских услуг (Приказ Минздрава России № 804н).
В КР можно вносить только зарегистрированные лекарственные средства. Лекарства of-label тоже не исключаются, но они никогда не попадут в стандарты и не войдут в программу госгарантий.
Все КР пишутся строго по шаблону (приказ Минздрава России № 103). Их части, главы и подглавы должны располагаться в определенном порядке, без каких-либо дополнительных разделов. А с точки зрения изложения отвечать на вопросы: что, кому, с какой целью? Помимо этого, КР должны содержать убедительную доказательную базу, иметь ссылку на литературный источник.
Профессор РАН М.И. Ярмолинская: «Хотя клиническая картина эндометриоза врачам хорошо известна, задержка с постановкой диагноза составляет в среднем 8,6 лет от появления первых симптомов».
Стандарты оказания медицинской помощи формируются на основе КР. Если при написании КР какой-то момент не был учтен, то и в стандарт он не попадет, пока рекомендации не будут пересмотрены.
Большую сложность представляет написание стандартов на основе КР, в которых приведены в основном назначения of-label. В результате стандарт оказывается без каких-либо услуг.
Каждый стандарт имеет модульную структуру. При этом число содержащихся в нем модулей может быть разным. Так, стандарт «Нормальная беременность» включает три модуля по числу триместров. Стандарт «Внутрипеченочный холестаз» – 4 модуля. Самый большой стандарт – «Женское бесплодие» (20 модулей).
Эндометриоз (2020)
КР «Эндометриоз» (2020) представила Президент общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга, профессор РАН, д.м.н. Мария Игоревна Ярмолинская.
Эндометриоз прочно удерживает третье место среди гинекологических заболеваний. Им страдает каждая десятая пациентка репродуктивного возраста, 25–50% – женщин с бесплодием. Эндометриоз-ассоциированный болевой синдром имеют 50–60% подростков, 70–80% женщин с хроническими тазовыми болями. Хотя клиническая картина эндометрио-за врачам хорошо известна, задержка с постановкой диагноза составляет в среднем 8,6 лет от появления первых симптомов.
Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются различные виды боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия, хроническая тазовая боль).
В этом же ряду эндометриоз-ассоциированное бесплодие, нарушение менструального цикла, аномальные маточные кровотечения и наличие опухолевидных образований (эндометриоидных кист) в малом тазу.
Специфической лабораторной диагностики эндометриоза сегодня не существует. Не рекомендовано исследование уровня антигена аденогенных раков СА 125 в крови. В качестве первой линии скрининга рекомендуется УЗИ-исследование. В ряде случаев МРТ, но не для первичной диагностики.
В качестве медикаментозного лечения эндометриоза в КР прописано использование НПВП для купирования болевого синдрома, а также аналогов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) пациенткам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения. Возможно применение левонолгестрел-выделяющей внутриматочной системы у пациенток с эндометриозом с обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность (с возможностью повторного введение ВМС-ЛНГ через 5 лет).
Профессор Н.В. Долгушина: «В настоящее время национальным сообществом акушеров в содружестве со специалистами НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова подготовлено 50 клинических рекомендаций: 29 из них уже утверждены, 21 в процессе обсуждения».
В первой линии лечения рекомендована монотерапия гестагенами. С возможностью терапии прогестагенами в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. У планирующих беременность – в циклическом режиме. Впервые в КР-2020 прописано применение КОК: для контрацепции и в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения.
Хирургическое лечение эндометриоза показано преимущественно с использованием лапароскопического доступа при наличии условий и отсутствии противопоказаний. При этом хирургические и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться, а их преимущества и недостатки тщательно взвешиваться до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки. Лапароскопия должна быть предложена, если для пациентки важна реализация репродуктивной функции. А также при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Перед применением хирургических методов необходимо получить информированное согласие пациентки на планируемый объем операции, возможность ее неэффективности в лечении болевого синдрома, рецидивирования и восстановления репродуктивной функции.
Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием до начала оперативного лечения не рекомендуется назначать гормональную терапию для улучшения показателей спонтанного наступления беременности. Гормональная терапия не показана этим пациенткам и после операции (в случае радикального удаления очагов). Проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист при оперативном лечении улучшает частоту наступления спонтанной беременности, снижает риск рецидивирования по сравнению с дренированием/коагуляцией эндометрио-мы (более 3–4 см).
При лечении эндометриоза у подростков рекомендовано использовать консервативные методы, а хирургические – только при строгих показаниях для облегчения симптомов, остановки прогрессирования заболевания и сохранения будущей фертильности. В качестве первой линии терапии – НПВП, а при их неэффективности – КОК. Применение аналогов ГнРГ у пациенток до 18 лет невозможно.
У пациенток в постменопаузе хирургическое лечение рекомендуется при эндометриозе любой локализации, особенно при наличии объемных образований гениталий (по возможности лапароскопическим доступом), в том числе для исключения онкологических заболеваний.
Рекомендуется оперативное удаление всех выявленных новообразований в области придатков матки, что увеличивает возможность ранней диагностики злокачественного процесса.
Профилактика эндометриоза подразумевает динамическое амбулаторное наблюдение пациенток, особенно с экстрагенитальными проявлениями заболевания.
