В структуре общей гинекологической патологии дистрофия вульвы занимает от 0,6 до 9%. В настоящее время отмечается постепенное, неуклонное уменьшение возраста больных склеротическим лишаем вульвы. При дистрофических заболеваниях вульвы есть определенный риск злокачественной трансформации. Частота развития рака вульвы на фоне хронических дистрофических заболеваний – 3–5%, поэтому их рассматривают в качестве индикаторов риска развития рака вульвы. Следовательно, эффективное лечение дистрофических заболеваний вульвы – путь к профилактике рака вульвы, составляющего 3–8% в структуре злокачественных образований женской половой сферы.
До настоящего времени не установлены причины нарушения роста и созревания эпителия, приводящие к появлению белых пятен вульвы. В развитии дистрофических заболеваний вульвы определенная роль отводится воспалительным изменениям вульвы, гипоэстрогении на фоне естественного процесса старения. Данное заболевание характеризуется длительным течением, наличием выраженной вульводинии, частыми рецидивами и неудовлетворительными результатами лечения. Такие симптомы, как болезненность, зуд, диспареуния, дизурия, могут привести пациенток к неврозам и депрессивным состояниям, вегетососудистым и неврологическим нарушениям, снижению качества жизни.
Методы консервативного лечения: диета с исключением острой и соленой пищи, десенсибилизирующая терапия, седативные препараты, психотерапия, фитотерапия, физиотерапия, гормональное лечение не обеспечивают полного устранения местных морфологических изменений на слизистой вульвы, не приводят к длительной ремиссии и требуют продолжительных сроков лечения.
Хирургическое лечение отличается травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений: некроз, нагноение, склероз подлежащей жировой клетчатки, дегенеративные изменения в нервах, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами, рецидивами.
Одним из новых высокотехнологических методов лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ), действие которой основано на селективной деструкции патологических клеток, происходящей в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в клетках фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света с определенной длиной волны, уникальной для каждого ФС. В результате фотохимической реакции происходит генерация синглетного кислорода внутри клеток и образование свободных радикалов, повреждающих мембраны и органеллы клеток, наиболее интенсивно накопивших ФС, вызывая их гибель по механизму некроза и апоптоза.
Материал и методы
Нами обследованы и пролечены 97 пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы. Возраст пациенток колебался от 26 до 80 лет, средний возраст – 57,6±5,8 года. Пациентки страдали данной патологией от 2 до 20 лет. Длительность периода постменопаузы колебалась от 1 года до 26 лет, в среднем – 11,2±1,1 года. По характеру выявленной патологии вульвы больные распределились следующим образом: у 75 (77,3%) больных верифицирован склеротический лишай вульвы, у 18 (18,6%) – плоскоклеточная гиперплазия вульвы, у 4 (4,1%) – смешанная дистрофия. 1-ю группу составили 64 пациентки, которым ФС вводился внутривенно капельно в дозе 1 мг/кг, 2-ю группу ‒ 33 пациентки, которым ФС наносился местно в виде 0,5% геля-пенетратора из расчета 1 мл геля на 3–5 см2 обрабатываемой поверхности. Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме. Длина волны излучения составляла 662 нм, мощность лазерного излучения на торце световода составила 2 мВт, плотность энергии 100–250 Дж/см² для вульвы.
Нами был произведен подробный сбор анамнеза пациенток, гинекологический осмотр, комплексное клиническое обследование, включающее в себя цитологическое исследование соскоба с вульвы, вульвоскопию, гистологическое исследование биопсийного материала, определения вируса папилломы человека (ВПЧ) методом полимеразной-цепной реакции (ПЦР) с ДНК-типированием с поверхности вульвы. Носительство ВПЧ высокоонкогенных типов выявлено в 37,1% наблюдениях, низкоонкогенных – в 21,6%, а отсутствие ВПЧ – в 41,3%.
Для определения оптимальных временных параметров начала облучения при внутривенном введении ФС, которые соответствуют максимуму накопления его в тканях вульвы, нами использован метод локальной флуоресцентной спектороскопии.
Измерение проводилось до введения ФС для оценки эндогенной аутофлюоресценции и через 30, 60, 90, 120, 160 минут после внутривенного введения ФС для оценки экзогенного возбуждения флюоресцентных тканей. Максимальные значения флюоресценции, то есть накопления ФС в тканях вульвы, наблюдались через 2 часа после внутривенного введения ФС. Именно это время и было выбрано в качестве оптимального для начала проведения лазерного облучения.
При использовании геля-пенетратора облучение проводилось через 30 минут после нанесения геля, перед самим облучением гель удалялся смоченным дистиллированной водой ватным тампоном.
Результаты исследования и их обсуждение
Лечебный эффект после ФДТ при патологии вульвы оценивался визуально, подтверждался данными цитологического и морфологического исследований, а также основывался на клиническую симптоматику. Положительный клинический эффект был получен у всех пациенток через 2 месяца после сеанса ФДТ. Дальнейшее динамическое наблюдение проводилось 1 раз в год на протяжении 2 лет. Количество рецидивов через 1 год после сеанса ФДТ в 1-й группе составило 9,1%, во 2-й – 22,6%. Всем пациенткам в случае развития рецидива был повторно проведен сеанс ФДТ с положительным эффектом. Противовирусный эффект ФДТ оценивался после повторной ПЦР с ДНК типированием ВПЧ с поверхности вульвы. По результатам полученных нами данных ВПЧ был обнаружен лишь у 3,1% пациенток и относился к низкоонкогенным типам.
Незначительный болевой синдром после проведения процедуры ФДТ, наблюдающийся практически в каждом случае, а также подъем температуры тела у 4 пациенток в первые 2–3 дня после процедуры максимально до 38°C купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств. У одной больной через 30 минут после введения ФС сформировалась аллергическая реакция в виде крапивницы и начальных проявлений отека Квинке. Пациентке немедленно были введены антигистаминные и глюкокортикостероидные препараты, после чего симптоматика купировалась. От проведения ФДТ данной пациентке решено было отказаться.
Анализ полученных результатов ФДТ с использованием ФС при лечении дистрофических заболеваний вульвы показал высокую терапевтическую эффективность использования данного метода. Кроме того, отсутствие необходимости в применении анестезиологического пособия делает возможным его использование в амбулаторных условиях. Во всех случаях был зафиксирован хороший косметический эффект, что особенно актуально для женщин репродуктивного возраста.
Полная клиническая ремиссия отмечена у 58 (90,6%) из 64 больных 1-й группы в течение 1 года после проведения сеанса и у 26 (78,8%) из 33 пациенток 2-й группы. Пяти пациенткам 2-й группы со склеротическим лишаем (20,8%) и 2 пациенткам с плоскоклеточной гиперплазией (28,6%) потребовался повторный сеанс ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение.
В связи с высокой ассоциированностью дистрофических заболеваний вульвы с носительством ВПЧ, особенно высокоонкогенных типов изучался противовирусный эффект фотодинамической терапии. Динамическое наблюдение с проведением цитологического исследования соскоба с вульвы и ПЦР диагностики ВПЧ в течение 2 лет не выявило ни одного случая рецидива ДЗВ, а также ВПЧ-инфекции.
Выводы
Полученные результаты предложенного метода лечения женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы показали его высокую терапевтическую эффективность, противовирусную активность, минимальное количество побочных эффектов и осложнений, методическую простоту исполнения, что позволяет использовать ФДТ для лечения дистрофических заболеваний вульвы в амбулаторных условиях и эффективной профилактики развития рака вульвы.
