В настоящее время уделяется мало внимания исследованию болезней кишечника у беременных, несмотря на то что заболевания кишечника – это распространенная патология. Одно из них – запоры во время беременности. Распространенность запоров среди беременных женщин составляет 11–38% [1].
Причина нарушения функции кишечника во время беременности многофакторна и может быть связана с гормональными и механическими изменениями, происходящими в организме беременной женщины. Запоры во время беременности также обусловлены повышением уровня прогестерона, который, расслабляя гладкую мускулатуру кишечника, вызывает тем самым снижение перистальтики.
Во время беременности снижается выработка мотилина, известного как гормон, стимулирующий перистальтические сокращения гладких мышц стенки желудка, тонкой и толстой кишок и регулирующий моторику желудочно-кишечного тракта. Доказано, что недостаточное потребление беременными жидкости и клетчатки, снижение физической активности приводит к запорам [2]. Некоторые медицинские препараты, принимаемые во время беременности, такие как соли железа и витамины, могут вызывать запоры.
Одной из причин запоров во втором и третьем триместрах беременности является нарушение кровообращения в области малого таза, вызванное сдавлением кишечника беременной маткой. В связи с этим происходит венозный застой в сосудах малого таза и нарушается эвакуаторно-моторная функция: снижается перистальтика и количество дефекаций, обостряется геморрой [3]. Кроме того, наблюдается повышенная абсорбция воды из кишечника между 12-й и 20-й неделей беременности.
По данным британских исследований, ощущения неполной эвакуации и времени, потраченного на дефекации, были значительно увеличены во всех трех триместрах беременности по сравнению с послеродовым периодом (P<0,05). Данные симптомы чаще встречались у нелактирующих матерей (41% случаев) по сравнению с кормящими женщинами (17% случаев) (P=0,07) [4].
Запор представляет собой систематически недостаточную дефекацию. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч от последней дефекации, должна быть эвакуирована в течение последующих 24 ч. Запор диагностируется у беременной при наличии стула реже 3 раз в неделю [5], характерно скудное количество твердого кала, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации. Согласно так называемым «Римским критериям», принятым на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме в 2006 г., диагноз хронический запор ставится, если его проявления происходят в течение не менее полугода и в последние три месяца у пациента присутствовало не менее двух из следующих шести симптомов:
- сильное натуживание чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
- комковатый или твердый стул чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
- меньше трех дефекаций в неделю;
- ощущение неполного опорожнения кишечника более чем при каждой четвертой дефекации;
- ощущение блокады (обструкции) в аноректальной области не менее чем при каждой четвертой дефекации,
- помощь дефекации манипуляциям и пальцами в области заднего прохода.
При запорах пациентка может предъявлять жалобы на схваткообразные боли, сопровождающиеся чувством тяжести в животе. Часто могут беспокоить боли в левой половине живота, либо боли без четкой локализации. У некоторых беременных они имеют схваткообразный характер с локализацией над лобком, и ошибочно ставится диагноз «угроза прерывания беременности». Если возникают жалобы на боли в правой подвздошной области, необходимо исключить аппендицит, при болях в правом подреберье – дискинезию желчевыводящих путей или холецистит. У пациенток боль может появляться после волнений, физической нагрузки или без предшествующих стрессовых состояний. Важно отметить, что запоры отрицательно сказываются на повседневной жизни пациенток и являются второй (после тошноты) наиболее распространенной жалобой во время беременности. Помимо дискомфорта и болезненных ощущений у беременных женщин они приводят к нарушению микрофлоры кишечника и влагалища, что может привести к возникновению инфекционных осложнений во время беременности и родов.
Поскольку развитию запоров способствует эмоциональный и физический стресс, то необходимо начинать лечение с психотерапии. Врач должен убедить пациентку в отсутствии у нее тяжелой соматической патологи и возможности восстановления функции кишечника.
Лечение запоров обычно начинают с увеличения потребления клетчатки. Пищевые волокна – это съедобные части растений, устойчивые к перевариванию в тонком кишечнике человека, полностью или частично ферментируемые в толстом кишечнике. Волокно удерживает воду и может стимулировать рост микрофлоры толстого кишечника, тем самым увеличивая фекальный объем. Пищевые волокна считаются безопасными и эффективными во время беременности. Пшеничное волокно имеет предсказуемый, дозозависимый эффект, его можно добавлять в пищу или потреблять отдельно. Рекомендуемая начальная доза – две столовые ложки и по мере необходимости – увеличение до 8 ложек, при этом достижение эффекта может занять от 3 до 7 дней. Попадание одномоментно большого количества волокна может привести к повышению внутрибрюшного давления, вздутию, газообразованию, спазмам и диарее. Добавление пищевых волокон в рацион питания в виде пшеницы или на основе кукурузы в течение двух недель нормализует стул у беременных женщин с запорами, по данным плацебо-контролируемого исследования. Согласно Кокрановскому руководству, добавка пищевых волокон увеличивает частоту стула (ОШ 0,18; 95% ДИ 0,05–0,67) [6].
Беременным с запорами необходимо увеличить в рационе количество овощей и фруктов: свежая морковь, огурцы, помидоры, свекла, тыква, кабачки, фасоль, горох, яблоки, апельсины, а также черный хлеб, орехи. Пробиотики, нормализующие микрофлору толстого кишечника, также могут улучшить функцию кишечника. Пробиотическим воздействием обладают кефир, простокваша и другие кисломолочные продукты. Рекомендуется употреблять сухофрукты, инжир, финики, натуральные фруктовые, овощные и ягодные соки. Чернослив используют в виде настоя: 100 г ягод заливают 400 мл кипятка, добавляют 200 г сахара, накрывают и оставляют до утра; на следующий день выпивают по 0,5 стакана перед едой, сливы съедают. Пациенткам, страдающим запорами, следует исключить из рациона крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно из муки высшего сорта, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику. Важно соблюдать режим дня, совершать опорожнение кишечника в определенное время, лучше в утренние часы. Адекватные физические упражнения также способствуют нормализации функции кишечника.
Если вышеизложенные рекомендации неэффективны, то применяется вторая линия терапии – слабительные средства. Британский национальный формуляр (БНФ) рекомендует в случае, если диета и изменение образа жизни не способствуют уменьшению запоров во время беременности, применение слабительных средств в умеренных дозах [7]. На данный момент нет достаточных данных об использовании слабительных средств во время беременности, однако для некоторых слабительных в ряде исследований была подтверждена безопасность их применения во время беременности.
Существуют четыре основных типа слабительных средств: увеличивающие объем кишечного содержимого, осмотические слабительные, стимулирующие слабительные и размягчающие слабительные средства.
К слабительным препаратам, увеличивающим объем кишечного содержимого, относятся органические полимеры с высоким содержанием целлюлозы, такие как семя подорожника, пшеничные отруби, льняное семя, агар-агар, гуаровая камедь, карбоксиметилцеллюлоза, с различными водоудерживающими возможностями [8]. Данные препараты увеличивают объем внутрипросветного содержимого кишечника, сохраняя воду, которая стимулирует перистальтику и ускоряет транзит содержимого через толстую кишку. Однако при применении этих средств возможны побочные эффекты в виде метеоризма или боли в животе, поэтому применять их во время беременности следует с осторожностью.
Стимулирующие слабительные, такие как сенна, бисакодил, стимулируют перистальтику кишечника и влияют на эпителиальный транспорт воды и электролитов [9, 10]. Сенна содержит в своем составе антрагликозиды, которые после поступления в толстый кишечник образуют производные антрацена, раздражая тем самым хеморецепторы кишечника. Среди слабительных препаратов сенна не имеет тератогенного эффекта, таким образом, применение ее у беременных женщин не противопоказано [11]. Сенна признана эффективной в краткосрочном применении во время беременности, однако длительная активная стимуляция сокращений кишечника в период беременности не допустима, поскольку толстая кишка и матка имеют общую иннервацию, и усиленная кишечная перистальтика сопровождается поступлением в кровь большого количества ацетилхолина, что приводит к стимуляции сократительной деятельности матки. Высокие дозы и/или хроническое употребление стимулирующих слабительных может вызвать нарушение электролитного баланса, обезвоживание и атонию кишечника.
Безопасность применения бисакодила во время беременности не установлена, но на данный момент побочных эффектов не было выявлено. Бисакодил по классификации безопасности применения во время беременности относится к категории C. Было установлено, что низкие дозы стимулирующих слабительных более эффективны для лечения запоров во время беременности, чем слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. В то же время они чаще вызывают побочные эффекты в виде диареи и боли в животе.
Размягчающие слабительные средства, такие как вазелиновое, касторовое масло и др. облегчают продвижение каловых масс по кишечнику за счет уменьшения поверхностного натяжения жидкого содержимого кишечника. Минеральные масла плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте и не оказывают неблагоприятных эффектов. Предполагают, что при длительном применении минерального масла может уменьшаться всасывание жирорастворимых витаминов.
К размягчающим препаратам относится и докузат натрия, стимулирующий секрецию воды, натрия, хлоридов, калия и ингибирующий поглощение глюкозы и бикарбоната в тощей кишке. Он не приводил к неблагоприятным последствиям при беременности в ряде исследований, и, таким образом, также считается безопасным для применения. В литературе описан один случай использования докузата натрия в течение всей беременности, что вызвало симптоматическую гипомагнемию у новорожденного.
К осмотическим слабительным относятся сорбит (70%), лактулоза, полиэтиленгликоль и магнийсодержащие соли. Магнийсодержащие соли (категория B препаратов, разрешенных во время беременности) считаются безопасными при нерегулярном использовании во время беременности. При длительном применении этих препаратов развивается гипермагнемия, хотя это осложнение не распространяется на здоровых беременных женщин.
Макрогол и лактулоза являются осмотическими слабительными, хотя последняя также способствует бактериальной ферментации. Они не всасываются во время их транзита через кишечник, и вода, которая связана с ними, остается в стуле, тем самым способствует перистальтике.
Макрогол – это международное непатентованное название полиэтиленгликоля, средняя молекулярная масса которого может быть 3350 или 4000. Препарат может быть с электролитами или без, которые добавляются для коррекции электролитного баланса. Полиэтиленгликоль остается практически неизменным на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и в толстой кишке. Он вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, тем самым повышая осмотическое давление. Полиэтиленгликоль не метаболизируется и не всасывается, и его эффект не зависит от состояния микрофлоры толстого кишечника. Рекомендуемая доза полиэтиленгликоля 10 г, растворенные в одном стакане воды, один или два раза в день. Побочные эффекты (вздутие живота и повышенное газообразование) при приеме полиэтиленгликоля выражены меньше, чем у других осмотических слабительных.
По данным I. Neri, I. Blasi и соавт. (2004), для оценки эффективности полиэтиленгликоля (ПЭГ-4000) беременные женщины (n=40), страдающие запором, со сроком беременности от 6 до 38 недель, получали полиэтиленгликоль в течение 15 дней в дозе 250 мл один или два раза в день [12]. Лечение с помощью ПЭГ-4000 значительно увеличивало частоту стула в неделю (с 1,66±0,48 до 3,16±1,05, Р<0,01), и запор был разрешен у 27 (73%) из 37 женщин. Улучшение произошло у пациенток как с впервые выявленными запорами во время беременности, так и у пациенток с запорами до беременности. Эти предварительные результаты показывают, что полиэтиленгликоль-4000 может быть эффективным средством для лечения запоров во время беременности.
Лактулоза – это синтетический дисахарид, не всасывается в тонком кишечнике и ферментируется микроорганизмами толстой кишки, распадаясь на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную), что приводит к снижению рН и стимуляции перистальтики, увеличению каловых масс. Разложение на короткоцепочечные жирные кислоты приводит к повышению осмотического давления в просвете кишки. Дозировка для сорбитола и лактулозы составляет от 15 до 30 мл в сутки. Данные препараты следует с осторожность применять у пациенток с сахарным диабетом. Лактулоза относится к категории B разрешенных препаратов во время беременности. Действие лактулозы зависит от микрофлоры толстого кишечника, так как патогенные микроорганизмы, такие как кишечная палочка, клостридии, сальмонеллы, шигеллы, в отличие от нормофлоры, с трудом метаболизируют лактулозу. В результате брожения образуется большое количества газа, которое может вызывать вздутие, боли в животе, тошноту, диарею. Воздействие лактулозы также связано с изменениями бактериальной флоры толстого кишечника и последующим снижением эффективности при длительном применении.
Мета-анализ двух исследований (101 пациентка) показал значительное увеличение количества дефекаций в неделю при приеме ПЭГ по сравнение с плацебо (MD 2,61, 95% ДИ от 1,15 до 4,08) [13]. Мета-анализ 4 исследований с 338 участниками показал значительное увеличение количества стула в неделю при приеме полиэтиленгликоля по сравнению с лактулозой (MD 0,95, 95% ДИ от 0,46 до 1,44) [14, 15]. Пациенткам, которые получали полиэтиленгликоль, значительно реже требовалось дополнительное лечение другими средствами. Дополнительная терапия потребовалась 18% пациенток, получавших полиэтиленгликоль, по сравнению с 30% пациенток, получавшими лактулозу (OR 0,49, 95% ДИ от 0,27 до 0,89) [14]. Согласно A. Attar, M. Lémann и соавт. (1999), после четырех недель пациентки, применявшие полиэтиленгликоль, имели более частый стул, чем пациентки, получавшие лактулозу [16].
Ранее считалось, что слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого, рекомендуется по возможности применять первыми, а затем осмотические слабительные (макрогол, лактулоза) или, при необходимости, стимулирующие слабительные, такие как сенна (Британский национальный формуляр, 2010 г.). Тем не менее, при мета-анализе было выявлено, что макрогол отвечает критериям идеального слабительного для использования во время беременности [17].
Согласно крупномасштабному исследованию, проведенному в Великобритании, в 2005 г. наиболее часто назначаемыми слабительными средствами были лактулоза (37%), сенна (26%), макрогол (19%), исфагула (подорожник яйцевидный) (6%), докузат натрия (5%), бисакодил (4%) и глицериновые суппозитории (2%). К 2009 г. эта картина изменилась: макрогол (31%), лактулоза (29%), сенна (22%), исфагула (5%), докузат натрия (6%), бисакодил (3%) и глицериновые суппозитории (3%) [18]. Стимулирующие слабительные средства действовали лучше средств, увеличивающих объем кишечного содержимого, но вызывали больше побочных эффектов.
Заключение
Таким образом, первая линия терапии при запорах включает в себя увеличение потребления клетчатки и жидкости и в умеренных количествах ежедневные физические упражнения. Если же они неэффективны, то слабительные средства являются второй линией терапии. Поскольку большинство слабительных средств не всасываются системно, то краткосрочное использование не связано с повышенным риском развития пороков у плода. Однако рекомендуется использовать осмотические и стимулирующие слабительные только в краткосрочном режиме, чтобы избежать обезвоживания и электролитного дисбаланса.
