По данным отечественной и зарубежной литературы имеет место рост числа случаев глубокого инфильтративного эндометриоза [1–5]. Поражение кишки эндометриозом диагностируется в 5–12% наблюдений, среди них в 80% случаев возникает поражение прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Эксперты в изучении проблемы эндометриоза едины во мнении, что основным этапом лечения эндометриоза по сей день остается хирургический [6–9]. Однако если в отношении классических форм глубокого инфильтративного эндометриоза (ретроцервикальный, эндометриоз крестцово-маточных связок, эндометриоидные кисты яичников) хирургическая тактика давно определена, то единого мнения о сроках и объеме хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника нет. В настоящее время, как правило, активная хирургическая тактика в отношении этой формы заболевания применяется на поздних стадиях, в период грубых функциональных осложнений, чаще как операции отчаяния. Доводами в защиту паллиативного подхода в хирургическом лечении глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника остаются сложность выполнения больших объемов операций с привлечением специалистов других дисциплин, высокий риск развития осложнений, возможное, хотя и сомнительное их отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины [10–12]. В то же время сторонники активной хирургической тактики при эндометриозе кишечника солидарны во мнении о необходимости расширения показаний к оперативному лечению этой формы эндометриоза. Основанием для этого являются прогрессирующий характер течения заболевания в связи с продолжающимся ростом очагов резидуального эндометриоза, что подтверждает увеличение числа повторных операций, составляющих в настоящее время до 30% их общего числа [10, 13–16]. Определяющим фактором в принятии активной хирургической тактики должна быть неэффективность паллиативного хирургического лечения и консервативной терапии инфильтративного эндометриоза кишечника. Кроме того, необходимо помнить о возможности озлокачествления с развитием стромальных эндометриоидных сарком в очагах кишечного эндометриоза независимо от длительности заболевания и возраста. Паллиативный хирургический подход у пациенток с осложненным течением глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника приводит к прогрессирующему ухудшению качества жизни на фоне сохраняющейся неблагоприятной тенденции в решении основной проблемы эндометриоза – бесплодия.
Цель исследования: определить критерии выбора объема операции при глубоком инфильтративном эндометриозе кишечника в зависимости от локализации, глубины поражения кишечной стенки, клинических проявлений.
Материал и методы лечения
Представлен анализ 99 клинических наблюдений пациенток, оперированных с диагнозом глубокий инфильтративный эндометриоз кишечника в период с 2010 по 2013 гг. Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов специальных методов обследования (ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), колоноскопия), подтвержден результатами хирургического лечения и гистологического исследования удаленных очагов эндометриоза. Средний возраст больных составил 28±0,5 года, длительность заболевания – 6,7±0,5 года; 76 (76,5%) женщин были заинтересованы в сохранении и реализации репродуктивной функции. Повторно были оперированы 70 (70,7%) пациенток.
Результаты исследования и обсуждение
Лапароскопический метод был выбран как приоритетный для выполнения операций на органах малого таза и дистальных отделах толстой кишки. Во всех случаях операцию начинали с обзорной лапароскопии и ревизии органов брюшной полости, во время которой оценивали степень распространения эндометриоза, выраженность рубцово-спаечного процесса, определяли показания к изменению доступа и переходу на лапаротомию. В 18 (18,2%) было принято решение о конверсии. Показаниями к ней стала невозможность выполнения планируемого объема операции и высокий риск ятрогенных повреждений ввиду значительного распространения эндометриоидного инфильтрата на клетчаточные пространства малого таза.
Лапароскопическая картина глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника
По результатам диагностической лапароскопии в 74 (74,7%) случаях было выявлено соответствие степени распространения заболевания результатам предоперационного обследования. В 21 (212%) наблюдении имела место большая степень распространения патологического процесса с вовлечением терминального отдела тонкой кишки у 7 (7,1%) пациенток, слепой кишки в 3 (3,1%) случаях, в 11 (11,1%) наблюдениях диагностирован эндометриоз червеобразного отростка. Только в 2 (2,1%) случаях выявленные при лапароскопии изменения носили менее выраженный характер в сравнении с ожидаемыми. Наиболее яркая операционная картина была выявлена в 46 (46,5%) случаях при локализации очагов эндометриоза в областях большей визуализации – в сигмовидной и тонкой кишке, червеобразном отростке, что связано с анатомическими особенностями интраперитонеального расположения. Эти очаги имели вид опухолевидных образований, деформирующих кишечную трубку в виде «двустволки», с наличием единичных или множественных очагов эндометриоза белого, темно-коричневого или синюшного цвета на серозной оболочке пораженных участков. Косвенным признаком стенозирования просвета кишечной трубки, который выявлялся при лапароскопии в 43 (43,4%) случаях, было расширение просвета приводящих отделов толстой кишки. Очаги эндометриоза в тонкой кишке в 5 (5,1%) случаях были множественными и приводили к узлообразованию терминального отдела подвздошной кишки.
При поражении прямой кишки, наблюдавшемся в 16 (16,2%) случаях, визуализация непосредственно эндометриоидного инфильтрата в 14 (14,2%) из них была невозможна ввиду его забрюшинного расположения. В таких случаях косвенными лапароскопическими признаками эндометриоза были деформация ректосигмоидного отдела в виде «двустволки» и фиксации плотными сращениями к ретроцервикальной области и задней стенке матки, а также наличие опухолевидного образования в забрюшинной клетчатке, определяемого при инструментальной «пальпации». Скудость лапароскопической картины при такой локализации очага глубокого инфильтративного эндометриоза может стать причиной неверной оценки степени распространения поражения и выбора ошибочной хирургической тактики. Правильная оценка патологических изменений становилась возможной только после мобилизации дистальных отделов толстой кишки, рассечения париетальной брюшины и ревизии забрюшинного пространства, а при низком расположении инфильтрата требовалась ревизия ректовагинального пространства. Наряду с имеющимися данными предоперационного обследования во всех 16 (16,2%) случаях эндометриоза прямой кишки это было непременным условием при выборе необходимого объема операции.
Таким образом, во всех случаях адекватная лапароскопическая ревизия органов брюшной полости оказалась эффективным методом окончательной диагностики степени распространения эндометриоза.
Хирургические вмешательства на органах малого таза и дистальных отделах толстой кишки, расположенных в зоне высокого хирургического риска, представляют большую опасность для возникновения ятрогенных повреждений и развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Эти условия в сочетании с возможным расширением объема операции по результатам лапароскопии требуют полной информированности пациентки об объеме предстоящего вмешательства. Во всех случаях с пациенткой обсуждались возможность выполнения операции лапароскопическим доступом и необходимость перехода на лапаротомию, варианты и объем резекции участка кишки, вероятность проведения инраоперационной цистоскопии и стентирования мочеточников в случае их вовлечения в патологический процесс. Особенно важен был вопрос о возможном наложении протективной колостомы. Всем пациенткам объясняли смысл и значение этого этапа операции, связанного с временными эстетическими неудобствами.
Выбор необходимого объема операции при глубоком инфильтративном эндометриозе кишечника.
Показаниями к хирургическому лечению глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника были: в 99 (100%) случаях – стойкий болевой синдром, при котором были исключены другие возможные его причины в сочетании с неэффективностью предыдущего лечения, в 18 (18,2%) – ректальные кровотечения, в 43 (43,4%) – стеноз кишки, осложненный нарушением пассажа кишечного содержимого. Выбор объема операции зависел от локализации патологического очага, распространения и глубины инвазии эндометриоза в кишечную стенку, наличия мультифокального поражения кишки и готовности женщины к выполнению требуемого ей объема хирургического лечения. Во всех случаях основным смыслом операции оставалось полное удаление всех макроскопических очагов глубокого инфильтративного эндометриоза.
В наших наблюдениях иссечение («шейвинг») очагов эндометриоза в пределах видимых здоровых тканей без вскрытия просвета кишки было выполнено в 48 (48,5%) случаях при поражении эндометриозом мышечного и подслизистого слоя на ограниченном участке площадью до 3 см. Во всех случаях операции были выполнены лапароскопическим методом. Для иссечения эндометриоза использовали эндохирургические ножницы и гармонический скальпель. В 13 (13,1%) наблюдениях при иссечении инфильтрата была применена гидропрепаровка путем инфильтрации кишечной стенки физиологическим раствором в объеме 5 мл. Расслоение слизистой оболочки и эндометриоидного инфильтрата предупреждало вскрытие просвета кишечной трубки. Дефект стенки кишки перитонизировали отдельными или п-образными эндохирургическими серо-серозными швами. Степень деформации кишки и герметичность швов после перитонизации дефекта оценивали путем прямой визуализации и тугим наполнением просвета кишки жидкостью через ректальный зонд. По изменению цвета серозного покрова в зоне иссечения косвенно судили о жизнеспособности кишечной стенки.
Эндометриоидные инфильтраты, которые было возможно эффективно удалить путем иссечения, имели размеры от 2 до 3 см, не вызывали деформации просвета кишечной трубки, клинически в 48 (48,5%) наблюдениях проявлялись болевым синдромом, а в 27 (27,3%) дополнялись повышенным выделением слизи и учащенным стулом перед и во время менструации, что указывало на поражение подслизистого слоя кишечной стенки и позволяло косвенно судить об отсутствии поражения слизистой оболочки.
Однако визуальная оценка полноценности иссечения очага эндометриоза в пределах здоровых тканей не является достоверной, о чем могут свидетельствовать 7 (7,1%) клинических случаев резидуального эндометриоза после проведения наших операций. Эти пациентки были оперированы в 4 (4,1%) случаях по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза ректосигмоидного отдела толстой кишки, в 2 (2,1%) случаях – по поводу эндометриоза верхнеампулярного отдела прямой кишки и в 1 (1,1%) наблюдении – по поводу эндометриоза сигмовидной кишки. В послеоперационном периоде все пациентки получали консервативное лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. В среднем через 1,2 года после операции эти женщины обратились с жалобами на затрудненное отхождение газа и кала в период менструаций, у 2 (2,1%) больных появились циклические ректальные кровотечения. При обследовании был диагностирован резидуальный эндометриоз толстой кишки с локализацией эндометриоидных инфильтратов в зоне ранее проведенной операции. Такая ситуация потребовала повторной операции – резекции толстой кишки.
В клинической практике чаще встречаются случаи, когда прорастание эндометриоза в стенку кишки ограничивается мышечным и подслизистым слоем. В наших наблюдениях такой вариант был выявлен в 48 (48,5%) наблюдениях. В подобных случаях предпочтительным методом удаления очагов глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника является их иссечение в пределах здоровых тканей без вскрытия просвета кишки. Однако возможность безопасного и эффективного удаления очагов поражения ограничивается размерами инфильтрата и анатомическими особенностями. Так, толщина неизмененной кишечной стенки не превышала 3–4 мм, а площадь поражения при эндометриозе обычно оказывалась больше видимых изменений за счет характерного инфильтративного роста и «вворачивания» стенки кишки в эндометриоидный инфильтрат. Кроме того, в 43 (43,4%) случаях эндометриоидный инфильтрат со стенки кишки распространялся на параректальную клетчатку или брыжейку кишки, поражая сосуды. В связи с этим после иссечения массивных эндометриоидных инфильтратов размерами более 4–5 см в диаметре образовывался дефект серозной и мышечной оболочек кишечной стенки с большей площадью. При перитонизации таких дефектов возникала деформация кишки в виде «двустволки», что могло провоцировать развитие непроходимости в раннем послеоперационном периоде. Если в таких случаях перитонизация не проводилась, оставался высокий риск перфорации кишки после операции. Этому могло способствовать и нарушение кровоснабжения кишечной стенки после иссечения эндометриоидного инфильтрата из предлежащего участка брыжейки.
Абсолютными показаниями к резекции кишки при глубоком инфильтративном эндометриозе в наших наблюдениях были в 18 (18,2%) случаях ректальные кровотечения, в 43 (43,4%) – стеноз кишки, осложнившийся нарушением эвакуаторной функции. В этих наблюдениях было выявлено поражение слизистой оболочки эктопическим эндометрием, подтвержденное данными МРТ и колоноскопии в 27 (27,3%) случаях. Степень компенсации стеноза кишки определяли данными ирригоскопии. При таком варианте поражения иссечение очагов эндометриоза без резекции измененного участка стенки кишки заведомо создавало условия для прогрессии резидуального эндометриоза и необходимости повторного хирургического лечения.
Площадь участка прорастания слизистой оболочки, протяженность и степень стеноза в месте поражения, локализация очага в том или ином отделе толстой и тонкой кишки, их синхронное поражение составляли критерии дифференциального подхода к выбору метода резекции. В 34 (61,8%) наблюдениях резекция кишки была выполнена с применением лапароскопической техники, в 18 (35,3%) потребовалась лапаротомия.
Дисковидная резекция толстой кишки. Даже при больших размерах эндометриоидных инфильтратов толстой кишки зона поражения слизистой оболочки в 7 (7,1%) была невелика и ограничивалась площадью 0,5–1,5 см2. При отсутствии признаков стеноза просвета кишки это создало предпосылки для выполнения менее травматичной дисковидной резекции кишки, составляющей 1/2 или 3/4 диаметра ее просвета. После предварительного иссечения основного объема инфильтрата до зоны прорастания такой вид резекции с использованием аппарата для наложения циркулярного компрессионного анастомоза диметром 31–34 мм был проведен нами у 7 (7,1%) больных. Кроме указанных условий, имела значение локализация очага поражения. Технически это было возможно при локализации очага эндометриоза на расстоянии не более 20 см от ануса. Этот вид резекции предпочтителен для верхнеампулярного отдела прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки. После иссечения большей части эндометриоидного инфильтрата участок прорастания помещался погружным швом в пространство между браншами циркулярного аппарата, введенными через анальный канал. Таким образом, после прошивания и извлечения аппарата оказывалась резецированной только измененная часть стенки кишки. Во всех случаях мы выполняли дополнительную перитонизацию линии скрепочных швов п-образными интраабдоминальными серо-серозными швами. Герметичность линии анастомоза контролировали путем тугого наполнения просвета кишки раствором метиленового синего. В раннем послеоперационном периоде в течение 3 суток осуществлялась протективная декомпрессия просвета толстой кишки посредством ректального зонда диаметром 8–10 мм, установленного проксимальнее линии анастомоза. Преимуществом этой методики является меньшая травматичность и лучшее кровоснабжение зоны кишечного шва за счет анастомозов сохраненного предлежащего участка ее полуокружности, что позволяет снизить риск несостоятельности. При локализации очага глубокого инфильтративного эндометриоза выше 20 см от ануса дисковидная резекция может быть выполнена через небольшой лапаротомный доступ в проекции пораженного участка кишки или при открытых операциях. В наших наблюдениях такая ситуация возникла в 3 (3,1%) наблюдениях мультифокального эндометриоза толстой кишки, при которых очаги поражения локализовались в прямой и сигмовидной кишках. Однако следует учитывать тот факт, что наложение нескольких анастомозов на толстой кишке увеличивает риск развития несостоятельности в раннем послеоперационном периоде. Такая ситуация возникает при большом расстоянии между очагами, подлежащими удалению и необходимости резекции значительного участка кишечника.
В 2 (2,1%) наблюдениях методика дисковидной резекции была использована нами как расширение объема операции при выполнении иссечения (шейвинга) эндометриоза верхнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающего в подслизистый слой. При иссечении инфильтрата был вскрыт просвет кишки на участке около 1.0 см. При этом общая площадь дефекта составляла около 4.0 см, а его дном являлась слизистая оболочка, которая пролабировала в виде дивертикула при заполнении просвета кишки жидким контрастом. В такой ситуации мы отказались от тривиальной перитонизации дефекта, опасаясь развития несостоятельности шва после операции, выполнив дисковидную резекцию по описанной методике. Осложнений не было.
Показанием к циркулярной резекции кишки при глубоком инфильтративном эндометриозе во всех 43 (43,4%) случаях был стеноз. В 8 (8,1%) наблюдениях он сочетался с циклическими ректальными кровотечениями. Все пациентки этой группы ранее были оперированы, в 37 (37,4%) случаях перенесли более 2 хирургических вмешательств в течение 3 лет, сочетавшихся с применением терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Несмотря на это, у всех больных возник рецидив заболевания в зоне проведенных вмешательств, и ни одна женщина не реализовала репродуктивной функции. С одной стороны, это может быть обусловлено агрессивным течением эндометриоза, с другой – излишне паллиативным характером выполненных ранее операций. В литературе нет однозначных данных об отрицательном влиянии на репродуктивную функцию женщин расширенных операций на органах малого таза и дистальных отделах толстой кишки при глубоком инфильтративном эндометриозе. В то же время несоответствие объема паллиативной операции имеющимся патологическим изменениям у части больных приводит к прогрессии резидуального эндометриоза, снижению качества жизни больных, иногда инвалидизации. Тем не менее, учитывая сложность операции, высокий риск послеоперационных осложнений, тяжесть раннего послеоперационного периода, эстетические проблемы, обусловленные в некоторых случаях необходимостью формирования протективной колостомы, резекция кишки должна выполняться по строгим показаниям, особенно в группе пациенток, заинтересованных в сохранении и реализации репродуктивной функции.
Поражение глубоким инфильтративным эндометриозом прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки во всех 38 (38,4%) случаях происходило из очага ретроцервикальной области или ректовагинальной перегородки. Формирование стеноза кишки возникало при циркулярном поражении стенки или 2/3 ее окружности. Эти инфильтраты захватывали свободный и брыжеечный края кишки и распространялись на клетчатку брыжейки. В связи с большим диаметром ампулярного отдела прямой кишки и его способности к растяжению, а также крайне редкой локализацией эндометриоидного инфильтрата в пресакральной клетчатке, стеноза прямой кишки в наших наблюдениях не было выявлено. В 22 (22,2%) случаях был диагностирован стеноз ректосигмоидного отдела толстой кишки, в 13 (13,1%) – сигмовидной кишки.
Уровень резекции кишки зависел от локализации патологического очага и проводился в зоне видимых здоровых тканей. Так, в 16 (16,2%) случаях при поражении верхнеампулярного отдела прямой кишки дистальная граница ее резекции была ниже инфильтрата не более чем на 1,5–2 см, проксимальная – выше патологического очага на 5 см, что позволило во всех случаях сформировать межкишечный анастомоз без натяжения тканей. Резекция сигмовидной кишки, выполненная в 13 (13,1%) наблюдениях, проводилась в пределах 4–5 см от измененных тканей. После удаления резецированной части кишки накладывали межкишечный циркулярный компрессионный анастомоз «конец-в-конец» диметром от 28 до 34 мм, что определялось диаметром приводящего и отводящего отделов кишечной трубки. Во всех случаях линию аппаратного шва дополнительно перитонизировали отдельными узловыми серо-серозными швами. После контроля герметичности шва в просвет кишки проксимальнее анастомоза на 4–5 суток устанавливали кишечный зонд диаметром от 8 до 10 мм, фиксированный к коже перианальной области узловым швом.
Во всех случаях предпочтительна экономная резекция пораженного отдела кишечника. Нет необходимости тотального иссечения брыжейки сигмовидной и прямой кишки, что создает хорошие условия сохранения кровоснабжения и иннервации зоны формируемого анастомоза. Уменьшение риска повреждения тазовых нервов при такой технике выполнения операции значительно снижает возможность развития урологических расстройств в послеоперационном периоде.
Тактика при мультифокальном поражении кишечника. В 16 (16,2%) случаях было выявлено множественное поражение кишечника глубоким инфильтративным эндометриозом. В 6 (6,1%) случаях отмечалось синхронное поражение прямой и сигмовидной кишки, в 7 (7,1%) – прямой и подвздошной кишки, в 3 (3,1%) – одновременное поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки, купола слепой кишки и терминальной петли подвздошной кишки, червеобразного отростка.
В случаях мультифокального поражения дистальных отделов толстой кишки уровень резекции определялся как глубиной поражения ее стенки в различных очагах, так и расстоянием между ними, а также длинной сигмовидной кишки. Последний фактор определял возможность проведения одновременного удаления всех очагов поражения единым блоком с формированием единственного межкишечного анастомоза. В наших наблюдениях такой вариант резекции был выполнен в 6 (6,0%) случаях. В этих наблюдениях очаги эндометриоза располагались на расстоянии 10–15 см друг от друга. При большем удалении очагов поражения возрастал риск формирования межкишечного анастомоза с натяжением тканей, что создавало предпосылки для его несостоятельности в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в 3 (3,0%) наблюдениях была выполнена дисковидная резекция прямой кишки, циркулярная резекция верхней – в 1 (1,0%) и в 2 (2%) случаях – средней трети сигмовидной кишки.
Изолированного поражения глубоким инфильтративным эндометриозом тонкой кишки выявлено не было. Кроме того, все 7 (7,1%) случаев этой локализации были операционной находкой при проведении целенаправленной ревизии при лапароскопии, так как эта локализация поражения не была выявлена при проведении колоноскопии, УЗИ и МРТ. В этих случаях хирургическая тактика определялась удаленностью патологического очага от илео-цекального угла. В 5 (5,1%) случаях поражения тонкой кишки патологический очаг локализовался в 3–5 см от илео-цекального угла, в 1 (1,0%) случае – на расстоянии 15–20 см, в 1 (1,0%) наблюдении – в 40 см от Баугиневой заслонки. При этом распространения эндометриоидного инфильтрата на брыжейку тонкой кишки не было выявлено ни в одном случае. При расположении эндометриоидного инфильтрата в непосредственной близости от илео-цекального угла после резекции тонкой кишки непрерывность кишечной трубки восстанавливали формированием двухрядного анастомоза по типу «бок-в-бок» между тощей и восходящим отделом ободочной кишки. При удаленном расположении очага эндометриоза от илео-цекального угла накладывали тонкокишечный анастомоз «бок-в-бок». Это было продиктовано риском развития несостоятельности тонкокишечного анастомоза, расположенного в непосредственной близости от Баугиневой заслонки ввиду возможной внутрипросветной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.
Поражение купола слепой кишки во всех 3 (3,01%) случаях локализовалось вблизи основания червеобразного отростка и было связано с эндометриозом аппендикса. В этой ситуации выполнялась аппендектомия с резекцией измененного участка купола слепой кишки с применением сшивающего аппарата. Эти вмешательства в 1 (1,0%) случае сочетались с дисковидной резекцией верхнеампулярного отдела прямой кишки, в 4 (4,0%) и в 2 (2,0%) – с циркулярной резекцией ректосигмоидного отдела толстой кишки и сигмовидной кишки соответственно.
Протективная колостомия. После резекции толстой кишки в 4 (4,0%) наблюдениях была наложена разгрузочная колостома на уровне сигмовидной кишки. Во всех случаях показанием в ней было низкое расположение сигмо-ректоанастомоза – на расстоянии 5 см от анального кольца. Формировали двуствольную подвесную сигмостому. Реконструктивную операцию проводили через 3 месяца.
Частота осложнений после проведенных нами операций не отличается от данных литературы [14, 17]. Во всех 7 (7,1%) случаях осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли после резекции кишки, причем 5 – в период освоения методики выполнения лапароскопических операций при глубоком инфильтративном эндометриозе кишечника. Источником длительной лимфореи объемом от 500 до 1000 мл, наблюдавшейся у 4 (4,0%) пациенток, по всей видимости, были лимфатические сосуды брыжейки толстой кишки и забрюшинного пространства. Причина этого осложнения связана с обширностью операционной травмы и недостаточной коагуляцией параколярной клетчатки. В дальнейшем при широком применении гармонического скальпеля для мобилизации и пересечения брыжейки толстой кишки этих осложнений мы не наблюдали. В такой ситуации требуется дифференциальный подход и исключение ятрогенного повреждения дистальных отделов мочеточников. Лимфорея не потребовала активной хирургической тактики и разрешилась самостоятельно. В 2 (2,0%) случаях у пациенток, ранее перенесших 2 и 3 операции на органах малого таза и оперированных нами посредством лапаротомии на 3-и сутки, развилась острая спаечная послеоперационная непроходимость. Это потребовало повторной операции. Несостоятельность прямокишечно-сигмовидного анастомоза была выявлена у 1 (1,0%) больной. Объем повторной операции заключался в ушивании участка несостоятельности анастомоза, широком дренировании параректального пространства и наложении разгрузочной сигмостомы.
У 91 (91,9%) женщины после устранения таких симптомов заболевания, как ректальные кровотечения, нарушения эвакуаторной функции толстой кишки, стойкий болевой синдром, полностью восстановилась социальная и ролевая функция в семье и на работе, исчезла необходимость в постоянном приеме обезболивающих препаратов. Из 34 (34,3%) больных с диспареунией лишь у трех после операции отмечалась непостоянная умеренная боль при половой жизни. У 5 (5,1%) пациенток в течение первого года после операции наступила беременность. У двух из них беременность наступила самостоятельно, у трех – с использованием ЭКО. Двое из наших пациенток родили здоровых детей путем операции кесарева сечения, у остальных беременность прогрессирует.
Таким образом, хирургический подход к лечению эндометриоза кишечника является нерешенным трудным вопросом в комплексном лечении инфильтративных форм эндометриоза. Хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника показано при наличии стойкого болевого синдрома, не купирующегося консервативной терапией, при нарушении эвакуаторной функции кишечника и кишечных кровотечений. Хирургический подход к лечению эндометриоза кишечника не должен приобретать агрессивный характер и зависеть только от готовности хирурга выполнить тот или иной объем оперативного вмешательства. В то же время абсолютное соответствие требуемого объема предполагаемой операции патологическим изменениям при эндометриозе кишечника позволит избежать ситуации, когда риск операции будет превышать ожидаемый результат и позволит снизить количество неудовлетворительных результатов лечения.
