Нарушения вагинального биотопа согласно МКБ-Х классифицируют как: N76.0 Острый вагинит, N76.1 Подострый и хронический вагинит, B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины, N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит, N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы. Однако в практической деятельности врачей чаще используется другая классификация: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), трихомонадный вагинит (ТВ) и аэробный вагинит (АВ), описание которому дал G.G.G. Donders (2002 г.). Аэробный вагинит (АВ) занимает особое место, что связано с терминологической неопределенностью этой нозологической формы и отсутствием общепринятых критериев для выделения АВ из группы «неспецифических» вагинитов.
По определению G.G.G. Donders, аэробный вагинит – это нарушение микробиоценоза влагалища, обусловленное снижением пула лактобацилл и развитием воспаления при участии аэробных условно-патогенных микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus aureus [1].
Симптоматика аэробного вагинита напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса. Так, больные обычно жалуются на жжение и боль в области наружных половых органов, усиливающиюся при ходьбе, мочеиспускании, на обильные выделения и зуд в области влагалища, диспареунию. Воспалительная природа аэробного вагинита становится очевидной уже при сборе анамнеза.
Термин аэробный вагинит довольно спорный: обнаруженные G.G.G. Donders аэробы кишечного происхождения E. coli и Klebsiella spp. часто входят в состав физиологического микробиоценоза влагалища (возможно, вследствие контаминации урогенитального тракта кишечной микрофлорой) [2]. Соответственно, при обнаружении условно-патогенных аэробных микроорганизмов необходимо определить их степень роста на биологических средах [3].
G.G.G. Donders (2002, 2007) была дана сравнительная характеристика аэробного вагинита и бактериального вагиноза (табл.1).
Как при БВ, так и при АВ нарушения биотопа (по данным микроскопии) связано с уменьшением или исчезновением лактофлоры. Уровень рН, как правило, от 4,5 до 5 при БВ, но он может изменяться до 6–8 при АВ. Бактериальный вагиноз обусловлен активным замещением лактотрофов анаэробными микроорганизмами. Рядом авторов отмечено многообразие патогенных видов и в 1000 раз более активным их размножением, в сравнении с нормальным биотопом влагалища.
С другой стороны аэробные вагиниты представлены одним или несколькими одноклеточными аэробного происхождения (стафило-стрептококкии и др.). Дифференциальная диагностика доступна при микроскопии мазков, как окрашенных по Граму, так и не окрашенных (нативных).
У некоторых женщин аэробная флора вызывает «реактивный» ответ: не только лейкоцитоз в мазке (более 15–20 в п/зр), но и токсическую зернистость лейкоцитов. Такая картина нехарактерна для бактериального вагиноза. Наибольшие отличия у АВ и БВ описаны в состоянии эпителия. При БВ стенка сохраняет 10–12 слоев и в мазке обнаруживают единичные эпителиоциты. При АВ в вагинальных мазках увеличивается количество промежуточных и парабазальных клеток. Рядом авторов АВ описан как «десквамозный воспалительный вагинит» [4,5,6].
Эпителиальные клетки экспрессируют на своей поверхности Toll-подобные рецепторы – рецепторы для распознавания микробов. Они распознают молекулярную структуру поверхности бактерий и в ответ индуцируют выработку защитных провоспалительных цитокинов [7]. Патогенная влагалищная флора активирует локальный иммунный ответ, о чем свидетельствует прирост уровня цитокинов и интерлейкинов при аэробных вагинитах. Противоположно этому бактериальный вагиноз в большинстве наблюдений ассоциирован с иммуносупрессией, отрицательным иммунным ответом и нормальным или несколько повышенным количеством лейкоцитов в мазке (более 10 в п/зр) при микроскопии.
Аэробные вагиниты характеризуются реактивной иммунной реакцией наибольшим количеством лейкоцитов в мазке: более 10–15 в расчете на эпителиальные клетки. Как АВ, так и БВ связаны с высоким риском инфицирования ВИЧ, ИППП, ВПЧ, акушерскими (преждевременные роды и др.) и гинекологическими (ВЗОМТ и др.) осложнениями [8,9].
Лечение нарушений биоценоза влагалища должно быть эффективным, т.е. с учетом выявленных возбудителей. Применение антисептиков при нарушениях биотопа влагалища широко распространено на территории РФ, но не имеет достаточной доказательной базы. Антисептики имеют значимую роль при лечении бактериального вагиноза, но не подтверждена их эффективность при лечении аэробного вагинита. Однозначно антисептики показаны перед оперативным вмешательством (кесарево сечение, гистероскопия и др.) так как “вымывают” патогенную флору на 2–4 часа [10]. Рассматривать интравагинальные лекарственные средства с антисептиками поэтому не будем. Наиболее высокий уровень доказательности при лечении БВ имеют средства азольной группы (табл. 2).
Аэробный вагинит приводит к массивному слущиванию эпителию стенок влагалища и при обнаружении парабазальных эпителиоцитов более 10% он классифицируется как тяжелой степени тяжести. Обсуждается вопрос о применении на втором этапе после антибактериальной терапии аэробного вагинита тяжелой степени свечей с эстриолом [12]. Особенно целесообразным это представляется у женщин в пременопаузальном периоде (45–49 лет), что нередко связано с угасанием репродуктивной функции и относительным дефицитом эстрогенов.
Заключение. Таким образом, дифференциальная диагностика нарушений биотопа влагалища позволяет конкретизировать этиологическую структуру нарушений биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, уточнить роль аэробов и факультативно-анаэробных бактерий, определить частоту микст-инфекций. Учитывая данные литературы о сложных не до конца понятных механизмах взаимоотношения возбудителей, нередко недооцененных и приводящих к рецидивирующему течению, целесообразен отказ от интравагинальных средств с метронидазолом при аэробных вагинитах. Препараты выбора: клиндамицин, полимиксин, неомицин. У 30–40% женщин аэробный вагинит и бактериальный вагиноз сочетается с кандидозом вызванным не только Candida albicans, но и Candida non-albicans. Широким антифунгицидным спектром действия обладает бутоканазол.
Список литературы находится в редакции.
