Мероприятие открыли две пленарные сессии, первая из которых была посвящена обсуждению тактики ведения больных с миомой матки: специалисты обсудили возможные аспекты лечения – от лекарственной терапии до хирургического вмешательства. Фокус внимания второй сессии был направлен на рассмотрение возможностей борьбы с эндометриозом с точки зрения науки и практики.
Миома матки: тактика ведения пациенток
Научная программа первой сессии началась с выступления академика РАН, профессора кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Галины Михайловны Савельевой, которая рассказала об основных этапах развития эндоваскулярной хирургии в гинекологии. Она отметила, что с приходом в медицину данной специальности произошел большой прорыв в гинекологии и акушерстве, где в последние годы применяется не только эмболизация маточных артерий, но и временная окклюзия внутренних подвздошных артерий: по словам докладчика, современные возможности эндоваскулярной хирургии позволяют оперировать пациенток практически без кровопотери. А с помощью ангиографии современная эндоваскулярная хирургия позволяет установить стадию развития опухолевого процесса и диагностировать внутреннее кровотечение и другие проблемы. Докладчик обратила внимание аудитории на то, что современной тенденцией в оперативной гинекологии является использование органосберегающих, малоинвазивных методов лечения у пациенток с миомой матки. Данная тактика позволяет избежать тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, присущих гистерэктомии, особенно у соматически отягощенных больных, побочных эффектов и осложнений при длительной гормонотерапии.
Возможен ли длительный прием улипристала ацетата в качестве реальной альтернативы гистерэктомии? На этот вопрос в процессе своего доклада ответил профессор Андреас Эберт (Andreas Ebert) – директор Центра женского здоровья, гинекологии и акушерства (Берлин, Германия). В ходе лекции докладчик привел различные клинические примеры, отметив, что улипристала ацетат может назначаться не только в качестве альтернативы гистерэктомии, но и после органосохраняющих операций по поводу миомы матки с целью профилактики, а также в период подготовки к хирургическому вмешательству – в основном у женщин репродуктивного и позднего репродуктивного возраста. Им были приведены данные исследований, показывающих, что в результате применения улипристала ацетата у пациенток уменьшался объем миомы матки, сокращались миоматозные узлы.
Возможности современных методов лечения миомы коллегам представила Мэри Энн Лумсден (Mary Ann Lumsden), руководитель направления «Репродуктивное и материнское здоровье» и профессор кафедры медицинского образования Медицинской школы Университета Глазго (Глазго, Великобритания). По мнению докладчика, «несмотря на то, что многие женщины по разным причинам не желают треять свою матку, гистерэктомия является чрезвычайно успешной операцией, поскольку позволяет справиться со всеми менструальными расстройствами». Докладчик сообщила, что она и ее коллеги используют миоэктомию при больших фибромах матки.
Доклад о консервативном лечении миомы матки сделал генеральный директор клиник «Versys» Института репродукции человека, президент Венгерского общества репродукции человека (Будапешт, Венгрия) доктор Атилла Л. Верецкеи (Atilla L Vereczkey). Он отметил, что миомы являются доброкачественными опухолями, которые не повышают риск злокачественного развития маточного заболевания, поэтому лейомиосаркомы среди таких пациенток довольно редки. Факторами риска данного заболевания могут стать раса, возраст, образ жизни. Что касается кумулятивной распространенности, то, по словам докладчика, она способна достигать 80%, при этом многие миомы могут быть асимптоматичны. Доктор Л. Верецкеи подчеркнул, что стоимость лечения миомы матки довольно высока и порой превышает стоимость лечения рака молочной железы и рака яичников.
Практические рекомендации по лечению симптомной миомы матки представил профессор кафедры акушерства и гинекологии Гиссенского университета (Гиссен, Германия) Ганс-Рудольф Тиннеберг (Hans-Rudolf Tinneberg). Докладчик отметил, что ведущим симптомом в данной ситуации является кровотечение. При этом вариативность лечения симптомной миомы разнообразна и зависит от ее разновидности, размеров узлов, влияния на организм женщины. Среди вариантов лечения профессор Тинненберг выделил лекарственную терапию, хирургическое лечение, эмболизацию маточных артерий, ФУЗ-аблацию миомы и альтернативные способы лечения. Также он заметил, что электрохирургическая миомрезекция, ЭМА, ФУЗ-аблация миомы позволяют сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин с миомой матки, которые до внедрения данных методов нередко подвергались гистерэктомии.
Почетный профессор и руководитель отделения акушерства и гинекологии Медицинской школы Северо-Западного Университета (Чикаго, США) Джон Дж. Скиарра (John J. Sciarra) поделился с коллегами опытом хирургического лечения миомы матки. Докладчик напомнил, что сегодня гистерэктомия является стандартом лечения маточных фибром в большинстве стран мира. В своем выступлении профессор Скиарра выделил несколько аспектов: роль хирургических процедур в лечении маточных фибром, снижение частоты гистерэктомии за счет альтернатив (докладчик отметил, что существует практическая возможность избежать 30% гистерэктомий), эффективность наличия альтернатив в зависимости от доказательных данных, новые хирургические методы терапии маточных фибром, а также понимание того, как соответствующее консультирование пациенток в отношении альтернатив гистерэктомии может иметь место при лечении фибром.
Наука и практика в борьбе с эндометриозом
Вторую сессию XXX международного Конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» открыла академик РАН, профессор Лейла Владимировна Адамян докладом о современных стратегиях лечения эндометриоза. Докладчик напомнила, что эндометриоз является процессом, при котором за пределы полости матки происходит доброкачественное разрастание тканей, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию. «Это настоящая загадка, – отметила Лейла Владимировна, – потому что клиническая манифестация у пациенток с эндометриозом наблюдается только в 20–30% случаев». Профессор Адамян обратила особое внимание на то, что при лечении хирургу необходимо стараться максимально удалить ткани эндометриоза и, если возможно, сохранить ткань кишечника. «Ни в коем случае нельзя всем пациентам проводить резекцию кишечника, особенно нижних циркулярных отделов, – сказала она. – В дальнейшем это способно дать дополнительные симптомы к уже существующим при эндометриозе». Докладчик также отметила, что отдельной темой является бесплодие при эндометриозе: «Еще 30 лет назад, когда мы брали у пациенток с эндометриозом фолликулярную жидкость, то наблюдали при этом огромное количество дегенеративных ооцитов. Поэтому сегодня мы должны дать понять такой пациентке, что ей необходимо быть готовой либо к ВРТ, либо к хирургической операции, или к аблации, или к энуклеации. При этом данные мирового опыта показывают, что вылущивание капсулы всегда правильней, чем просто опорожнение и аблация». Профессор Адамян также сказала о том, что индекс фертильности, обнаруженный при эндометриозе, может варьировать от 1 до 10 единиц, поэтому для постановки прогноза учитывать его весьма важно.
Почему необходима новая особая система классификации ENZIAN в случае с глубоким инфильтративным эндометриозом? Ответ на данный вопрос специалисты услышали от заведующего отделением гинекологии и акушерства больницы г. Филлах (Филлах, Австрия) профессора Георга Кекштaйна (Jeorg Keckstein). Он сообщил о том, что данная классификация проста в использовании и включает все известные при эндометриозе поражения. У данной классификации существует отличная корреляция с УЗИ и МРТ, которые можно сделать до и после операции, чтобы сравнить данные. Профессор Кекштайн также сказал, что в одном из исследований он и его коллеги обнаружили четкую корреляцию между предоперационной оценкой и классификацией ENZIAN во время хирургического вмешательства, особенно это касалось отделов кишечника. «Сегодня у нас в Германии, а также в Швейцарии, работают сертифицированные центры эндометриоза, где классифицируется глубокий эндометриоз в рамках ENZIAN. И это важно не только для гинекологов, но и для хирургов», – сказал докладчик.
Икуко Ота (Ikuko Ota), доктор отделения акушерства и гинекологии Медицинского центра Курашики (Курашики, Япония) сфокусировалась на загадке меноррагии при аденомиозе, сравнив маточные сокращения на изображениях МРТ. Она сообщила, что аденомиоз и эндометриоз являются расстройствами, которые стали следствием процессов эволюции. При этом аденомиоз может классифицироваться на четыре типа в зависимости от его компонентов, которые демонстрируют характерные сокращения матки, что считается связанным с разными наблюдаемыми симптомами.
Своим опытом лечения эндометриоза поделился почетный профессор акушерства и гинекологии Левенского Католического университета (Левен, Бельгия), Оксфордского Университета и Католического Университета Рима Филипп Конинкс (Phillippe Koninckx). Его выступление было связано с возможными вариантами терапии заболевания, по поводу которых докладчик сказал следующее: «Ошибкой является назначение медикаментозной терапии по поводу бесплодия при эндометриозе: в данном случае она является бесполезной. И, кроме того, нет никаких данных, доказывающих, что медикаментозная терапия останавливает прогрессирование заболевания. Поэтому можно заявить, что эндометриоз остается болезнью, которую сегодня можно лечить только хирургическими методами».
Об исследовании «VISanne» по оценке безопасности лечения девушек-подростков с подозрением на эндометриоз рассказал профессор Андреас Эберт. Докладчик отметил чрезвычайно малый объем данных, которыми могли бы оперировать специалисты, и множество существующих вопросов по поводу эндометриоза у девушек-подростков: «Возникает ли это заболевание самопроизвольно, а затем также самопроизвольно разрешается? Существуют ли данные отсроченного диагноза у пациенток, страдающих от болей в подростковом возрасте? Существуют ли ранние формы болезни и отличаются ли они от эндометриоза, который мы наблюдаем у женщин старшего возраста? Можно ли избежать хирургии у молодых женщин и девушек, учитывая, что при назначении им гормональной терапии мы маскируем течение заболевания и проявляющиеся симптомы?».
Об обоснованных показаниях для резекции кишки при инфильтративном эндометриозе, а также о качестве жизни и репродуктивных исходах в результате операции доложил директор Центра экспертной тазовой хирургии и эндометриоза, профессор онкогинекологии и гинекологической эндоскопии Неаполитанского университета (Авеллино, Италия) Марио Мальцони (Mario Malzoni). Свой взгляд на то, как специалисты могут повлиять на иммунологические аспекты патогнеза эндометриоза, представила Мария Игоревна Ярмолинская, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», руководитель центра «Диагностика и лечение эндометриоза», заведующая центром «Климакс и здоровье женщины» в ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН в Санкт-Петербурге. Она сообщила о том, что «визитной карточкой» заболевания является активация различных цитокинов, к которым относятся факторы роста, интерлейкины, хемокины, снижение апоптоза, активация протеолиза и активация процессов неоангиогенеза. Если говорить о роли иммунной системы в данной ситуации, то ее влияние, по словам, докладчика, многогранно. «Эндометриоз как в перитонеальной жидкости, так и в периферической крови характеризуется снижением цитотоксической активности латеральных киллерных клеток. И важным показателем при этом является противоопухолевый иммунитет, а степень его снижения зависит от степени распространенности заболевания, – сказала профессор Ярмолинская. – Кроме того, эндометриоз в перитонеальной жидкости характеризуется повышением различных провоспалительных цитокинов. И именно дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов формирует резистентность и хронизацию процесса. Поэтому изучение процессов патогенеза эндометриоза важно не только для лучшего понимания, но и для возможности разработки новой таргетной терапии и создания новых моделей для терапии заболевания».
Заместитель директора ФГБУ «Эндо-кринологический научный центр» Минздрава России – директор Института репродуктивной медицины, заведующая отделением эндокринной гинекологии, д.м.н., профессор Елена Николаевна Андреева в своей лекции затронула тему связи эндометриоза и бесплодия. В продолжение этой темы директор отделения гинекологии и акушерства Госпиталь да Луз (Лиссабон, Португалия), профессор Антонио Сетубал (Antonio Setubal) поделился своим мнением о том, какими могут быть осложнения глубокого инфильтративного эндометриоза во время беременности и ВРТ. Используя свой опыт, профессор Сетубал сообщил о том, что чаще всего гинеколог не может поставить диагноз глубокого эндометриоза, опираясь на многочисленные жалобы пациентки: «И в такой ситуации стандартной рекомендацией гинеколога является совет: «Вам необходимо забеременеть, а потом все будет хорошо». Следуя этому совету, многие женщины действительно приходят к беременности, однако боль у них никуда не уходит, а качество жизни снижается быстрыми темпами. При этом у нее появляются серьезные осложнения со стороны кишечника, связанные с глубоким инфильтративным эндометриозом». Докладчик отметил, что даже во время беременности эндометриоз определяется как наличие стромы эндометрия за пределами матки, а гормональный ответ со стороны поражения сравним с ответом со стороны эндометрия. По его словам, при глубоком эндометриозе существует аналогичный паттерн. Также профессор Сетубал сообщил, что осложнения, связанные с глубоким эндометриозом, приводят к геномным нарушениям. «Беременность не защищает от прогрессирования глубокого эндометриоза, – сказал он. – И проблемой является то, что состояние беременных пациенток становится непредсказуемым, поэтому вести их необходимо соответствующим образом. При этом все женщины с эндометриозом должны быть информированы о рисках».
В юбилейном XXX международном Конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» приняли участие сотни ведущих ученых, представителей университетов и авторитетных медицинских центров России, стран бывшего СССР, Европы, Азии и Америки. Помимо вышеупомянутых сессий, в рамках мероприятия прошли уникальные мастер-классы по обучению новейшим методикам и технологиям, которые через представителей регионов получили распространение по всей России, выполняя благородную миссию обеспечения качественного прорыва в области гинекологии, акушерства и смежных специальностей.
