Железодефицитные состояния (ЖДС) – это состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа вследствие его недостатка в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа, выраженность которых зависит от стадии [1–4]. Различают три стадии дефицита железа (ДЖ): предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный дефицит железа (МДЖ), или железодефицитная анемия (ЖДА). ЖДА является наиболее распространенным патогенетическим вариантом анемии в период гестации и может оказывать негативное влияние на течение беременности и ее исходы [5–8]. Кроме того, истощение запасов железа в материнском организме – одна из причин ЖДА у детей первого года жизни [9–12]. Клинические шифры ЖДС, согласно МКБ-10: О99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период (состояния, классифицированные в рубриках: D50 – Железодефицитная анемия, D62 – Острая постгеморрагическая анемия); О99.2 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (состояние, классифицированное в рубрике Е61.1 – Недостаточность железа).
Диагностика железодефицитной анемии во время беременности
Многими исследователями были разработаны четкие диагностические критерии ЖДС у беременных [1, 4, 7, 13, 14]. Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. При первом обследовании беременной необходимо выполнить общий анализ крови и определить концентрацию сывороточного ферритина (СФ), который является специфичным показателем и относится к стандартам диагностики ДЖ [2, 5, 15, 16]. Концентрация СФ менее 30 мкг/л свидетельствует о ДЖ, поэтому видится целесообразным включение скрининга на СФ в первый пренатальный визит и далее не реже 1 раза в триместр. Скрининг на СФ на этапе прегравидарной подготовки – оптимальный вариант профилактики ЖДА беременных.
Определение гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht) и количества эритроцитов (RBC) при отсутствии условий для определения концентрации СФ является достаточным для решения вопроса о необходимости назначения курса профилактики препаратами железа [2, 8, 10, 11].
По данным ВОЗ, анемия во время беременности определяется по концентрации Hb менее 110 г/л. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) указывает на особенность диагностики анемии во II триместре: с 13-й по 28-ю неделю беременности анемией считается снижение концентрации Hb менее 105 г/л [4, 14]. Анемия в послеродовом периоде диагностируется при концентрации Hb менее 100 г/л, в период грудного вскармливания − снижении концентрации Hb менее 120 г/л.
На основании среднего объема эритроцитов (mean corpuscular volume − MCV) в общем анализе крови можно выделить 3 группы анемий (табл. 1).
В компетенции акушера-гинеколога – первичная оценка всех микро- и нормоцитарных анемий, оценка показателей обмена железа, назначение терапии пероральными препаратами железа при выявленном ДЖ. Макроцитарные анемии, анемии, резистентные к проводимой терапии пероральными препаратами железа, сочетание анемии со снижением количества лейкоцитов и/или тромбоцитов требуют консультации гематолога и/или терапевта [4, 11, 14].
Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5–6 недель беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) – определение Hb, RBC, Ht, сывороточного железа (СЖ), коэффициента насыщения трансферрина (КНТ), СФ, а у родильниц на 2-е сутки после родов – Hb, RBC, Ht. С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (табл. 3). При выявлении МДЖ следует оценить степень тяжести МДЖ (легкая, средняя или тяжелая) (табл. 4). При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить его клинический вариант (МДЖ с хроническим воспалением или без него) (табл. 3).
В основном для терапии ЖДА препараты железа назначаются внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения. В последнее время преимущество получили препараты, содержащие двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа). Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с замедленным выделением железа в связи с его хорошей абсорбцией и высокой переносимостью. Беременным лучше назначать препараты с пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится больными [2, 3, 7, 13, 17].
Общие принципы и рекомендации по профилактике и лечению ЖДС у беременных [4, 9, 12] (рис. 2):
- при нормативных значениях показателей Hb, RBC, Ht рекомендуется проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ путем назначения поливитаминных препаратов для беременных и кормящих, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе;
- для профилактики МДЖ у беременных рекомендуется своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение препаратами железа (проводить селективную профилактику). Профилактическое назначение препаратов железа в группе риска позволяет предупредить развитие ЖДА у 87% беременных;
- при ЛДЖ, помимо поливитаминных препаратов с макро- и микроэлементами (1 таблетка или капсула в сутки), показан прием 50–100 мг элементарного железа в сутки перорально. Рекомендуются препараты Fe2+ или Fe3+;
- при отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики беременным (в виде исключения) может быть принято на основании гематологических критериев (Hb, RBC, Ht), соответствующих стадии ЛДЖ;
- оценка эффективности селективной профилактики проводится через 6 недель после начала приема ПЖ путем определения гематологических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей. Золотым стандартом коррекции железодефицита (латентного или сформировавшего анемию), как правило, становятся пероральные формы лекарственных средств. При этом предпочтение отдают препаратам с замедленным выделением Fe2+ в связи с его более лучшей абсорбцией и высокой переносимостью.
В настоящее время для профилактики ДЖ и лечения ЖДА беременных одним из предпочтительных вариантов является Ферретаб, выпускаемый в форме капсул пролонгированного действия, содержащих 152,1 мг железа (II) фумарата (в пересчете на элементарное железо 50 мг) и фолиевую кислоту (500 мкг) [2, 17]. Фумарат железа имеет ряд преимуществ перед другими препаратами на основе различных солей железа (II), так как содержится в капсуле в виде микрогранул медленного высвобождения, поэтому абсорбция железа происходит в месте физиологического всасывания, что снижает раздражающее действие препарата на слизистую ЖКТ, уменьшает диспепсические и другие нежелательные явления. Различные дозировки препарата Ферретаб позволяют подбирать индивидуальную схему лечения в зависимости от уровня ферритина, железа и Hb в сыворотке крови беременных. Для профилактики дефицита железа необходимо назначение 1–2 капс./сут перорально, для лечения ЖДА легкой и средней степени – 2–3 капс./ сут до нормализации уровня Hb, после чего следует продолжить прием препарата по 1 капс./сут (поддерживающая доза) для восполнения запасов железа не менее 8–12 недель. Профилактическое назначение препарата Ферретаб – железа (II) фумарата в дозе 152,1 мг и фолиевой кислоты в дозе 500 мкг (1 капсула – 50 мг элементарного железа) – здоровым беременным во II–III триместрах предупреждает развитие ЛДЖ и МДЖ, не сопровождается побочными эффектами, обладает хорошей переносимостью. Включение фолиевой кислоты в дозировке 500 мкг в состав препарата способствует усилению гемопоэза, утилизации и всасыванию железа, что необходимо в комплексной профилактике лечении анемии. Для профилактики дефекта нервной трубки, других пороков развития и осложненного течения беременности всем без исключения женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 месяцев преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты (оптимально в составе фолатсодержащих комплексов) в дозировке 400–800 мкг/сут. В группах высокого риска дефекта нервной трубки доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови) [2, 11, 16]. Необходимо отметить ряд преимуществ препарата Ферретаб. Препарат выпускается в виде капсул, благодарю чему не обладает специфическим вкусом, который обычно сопровождает препараты железа в таблетированной форме; не окрашивает зубную эмаль, не раздражает желудок, что способствует безопасности и отсутствию тошноты при длительном приеме. Отсутствие неблагоприятных воздействий и удобство приема оказывают положительное влияние на комплаентность лечения, уменьшая количество случаев временной отмены препарата или полного отказа от лечения.
Таким образом, соблюдение объема и сроков обследования женщин репродуктивного возраста, а также беременных позволяет своевременно выявлять не только ЖДА, но и начальные стадии ДЖ. Ранняя диагностика способствует своевременному назначению терапии и не позволяет развиться осложнениям железодефицита как у матери, так и у плода. Назначение препаратов с оптимальным содержанием железа, замедленным высвобождением и наличием в составе компонента, улучшающего усвоение, предпочтительно как на этапе планирования, так и во время беременности и после родов.
