Репродуктивная хирургия в эпоху COVID-19
Директор НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, академик РАН, профессор Геннадий Тихонович Сухих напомнил, что с февраля по июль 2020 г. произошла остановка программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). «Официальной статистики нет, – сказал он. – Но можно предположить, что за этот период в нашей стране не получили соответствующую помощь около 50 тыс. пациентов и не наступило порядка 10–20 тыс. новых беременностей».
Профессор Г.Т. Сухих рассказал об исследовании, которое проводится в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова по оценке влияния SARS-CoV-2 на репродуктивную систему женщин: «Мы поставили перед собой несколько главных задач. Во-первых, определить и сравнить параметры овариального резерва у женщин до и после COVID-19. Во-вторых, исследовать у переболевших пациенток наличие титра аутоиммунных антител к тканям гипофиза, щитовидной железы, антиовариальных и антифосфолипидных антител. Ряд исследований касались женщин, участвующих в программах ВРТ и перенесших COVID-19. Мы определяли у них наличие экспрессии рецепторов АСЕ2, CD147, TMPRSS2 в ооцитах, негодных для фертилизации, тканях эндометрия, исследовали транскриптомный профиль клеток фолликулярной жидкости и культуральной среды пятидневных эмбрионов. Была проведена оценка эффективности программ ВРТ у таких пациенток по следующим показателям: параметрам оогенеза и раннего эмбриогенеза, включая долю ооцитов с дисморфизмами, индексу фертилизации и бластуляции, доле эмбрионов с анеуплоидией, частоте наступления беременности и живорождения.
Ответ на поставленный вопрос о возможном влиянии вируса на репродуктивную функцию мужчин и возможности инфицирования эякулята будет способствовать принятию следующих решений в период эпидемии: необходимости раннего банкирования эякулята для возможности реализации программ отсроченного отцовства; необходимости формирования специальных рекомендаций по лечению бесплодия с применением ВРТ; необходимости вакцинации при планировании беременности и отсутствии специфических вирус-нейтрализующих антител».
Организация акушерской и гинекологической помощи в период пандемии
Заместитель директора по научной работе НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор Лейла Владимировна Адамян остановилась на вопросе применения ВРТ после COVID-19. «Рекомендуется ограничить проведение ЭКО пациенткам в течение трех месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и возможного тератогенного влияния на плод препаратов, включенных в схему лечения, – пояснила она. – Пациентам, перенесшим COVID-19, следует сдать анализ на антитела классов IgM и IgG к SARS-CoV-2 до начала лечения в рамках программы ВРТ, и нельзя в нее вступать до тех пор, пока выздоровление не будет подтверждено клинически и лабораторно. При бесплодии и планировании ВРТ рекомендовано исключить наличие коронавирусной инфекции (тестирование, определение антител), согласовать с репродуктологом ожидаемое время стимуляции функции яичников, а также провести за два месяца до предполагаемого лечения вакцинацию при отсутствии противопоказаний. Необходимо обсудить с парой возможные риски возникновения осложнений. Перенос эмбриона после ЭКО может быть осуществлен не ранее чем через 2–3 мес после вакцинации или реконвалесценции».
Докладчик привела ряд исследований, где были названы факторы, влияющие на проникновение коронавируса в ткани репродуктивной системы: «Доказана роль АСЕ2 и TMPRSS2 при проникновении SARS-CoV-2 в клетки организма человека. В настоящее время активно проводятся исследования экспрессии рецепторов АСЕ2 и TMPRSS2 в различных клетках и тканях – ооцитах, эмбрионах, клетках трофобласта, клетках тестикулярной ткани, сперматозоидах».
COVID-19: медицина матери и плода
Профессор Дж.К. Ди Ренцо (G.C. Di Renzo, Перуджа, Италия) пояснил, что в начале эпидемии, когда врачи не исключали вертикального пути передачи вируса от матери к ребенку, были пересмотрены протоколы ведения беременности в клиниках Италии, а также национальные рекомендации. «Однако позже выяснилось, что этот вирус не такой суровый, как другие: к примеру, ближневосточный респираторный синдром (MERS), отличающийся более тяжелым течением. Также выяснилось, что передача SARS-CoV-2 плоду происходит в исключительно редких случаях, поскольку плацента служит защитным барьером для плода. Экспрессия рецепторов АСЕ2 и TMPRSS2 в основном происходит на строме, а в плаценте наблюдается самый низкий уровень их экспрессирования», – сообщил докладчик.
Говоря о вопросах времени и способа родоразрешения, профессор Дж.К. Ди Ренцо отметил, что SARS-CoV-2 почти не повлиял на наработанные врачами методы, хотя и немного увеличилась статистика случаев выполнения кесарева сечения.
Докладчик обратил внимание на влияние факторов окружающей среды на беременность: «Мы знаем, что стресс, вызванный этими факторами, может приводить к серьезным последствиям, при этом токсичность связана с факторами экспозиции к вредным веществам в окружающей среде. В первые месяцы эпидемии (а именно в марте 2020 г.) эксперты изучали связь между климатическими особенностями, обработкой воды и инфекцией. В результате стало понятно, что количество коморбидных случаев при SARS-CoV-2, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическими расстройствами, часто бывает ассоциировано с состоянием окружающей среды. Недаром в последнее время эксперты отмечают повышенную экспозицию к вирусу и смертность именно в тех регионах, где были отмечены загрязнения (прежде всего химические). Таким образом, существует очевидная связь между состоянием среды и заболеваемостью.
На вирус оказывают воздействие воздух с высокой влажностью и выбросы в атмосферу, которые приводят к дополнительным проблемам в дыхательной системе и влияют на мозг, нарушая нейронные связи. В частности, в наших исследованиях более высокие показатели заболеваемости были отмечены на севере Италии, где существует сильная загрязненность воздуха из-за промышленных выбросов».
Снижение материнского стресса в период эпидемии COVID-19
Профессор Б. Арабин (В. Arabin, Марбург, Германия) сообщила: в период эпидемии, помимо возможного влияния инфекции, на беременную женщину серьезное давление оказывает психологический фактор. Докладчик привела факты из первого систематического обзора случаев психологического дистресса у пациенток, боящихся заразиться COVID- 19 или перенесших заболевание. «Когда мы наблюдаем воздействие материнского стресса на метаболизм мозга плода, видим, что тревожные состояния матери приводят к нарушениям нейронных связей и уменьшению объема гиппокампа у плода», – сказала она.
Далее докладчик рассказала, что в 2019 г. была подготовлена обзорная статья о влиянии природных катаклизмов на беременность. «Если посмотреть на популяцию в целом и беременных, можно отметить, что спустя четыре недели после урагана у последних чаще происходят нарушения сна и панические синдромы. После произошедших в Канаде пожаров и шторма у женщин, вынашивающих детей в период катаклизмов, родилось большое количество малышей с низкой массой тела. А через два года у этих детей наблюдался низкий уровень IQ и плохие способности к развитию речи. Было обнаружено, что у животных после воздействия природных катаклизмов меняются метаболические параметры. Исследование на людях установило, что стрессовые факторы оказывают влияние на геном человека, что ускоряет процесс старения организма, а также способствуют увеличению уровня провоспалительного маркера – ФНО-α и интерлейкина-10. У детей, рожденных от матерей, переживших стресс, продолжительность жизни становится короче, так как у них сокращается возможность противостоять различным заболеваниям», – пояснила профессор Б. Арабин.
Репродуктивное здоровье женщин, вирус и вакцинация: современные и будущие вызовы
Профессор В. Сеникас (V. Senikas, Оттава, Канада) отметила: стандартные меры (ношение масок, перчаток, применение санитайзеров) помогают избежать заражения COVID-19 беременных женщин. «Что касается вакцинации, главный вопрос заключается в безопасности вакцины для женщины и ее будущего ребенка, а также является ли эффективной такая защита. Пока не существует достаточных доказательств, которые бы рекомендовали вакцинацию от COVID-19 для всех беременных. Однако, несмотря на их отсутствие, ее все же необходимо проводить», – сообщила она.
Профессор В. Сеникас продемонстрировала коллегам кривую перемен по Кюблеру-Россу, отражающую реакцию населения в мире на пандемию COVID- 19: «Сначала у людей был шок и отрицание, включающая отказ от COVID-тестирования и ношения масок. Затем последовали реакция фрустрации и депрессивные состояния. И только после этого началось экспериментирование и принятие решений».
Докладчик подчеркнула: «Пока вирус нас “переигрывает”, но эту тенденцию необходимо повернуть вспять. Сегодня у нас нет выбора, кроме вакцинации, поэтому необходимо отбросить сомнения по этому поводу».
Этические уроки, извлеченные из пандемии COVID-19
Профессор Ф.А. Червенак (F.A. Chervenak, Нью-Йорк, США) сказал: «Несмотря на пандемию, врачам необходимо уметь защищать базовые услуги, годами сформированные в сфере акушерства и гинекологии. К примеру, на фоне COVID-19 в начале эпидемии мы вынуждены прекратить плановые операции. В первую очередь речь должна идти об абортах, затем о других вмешательствах. Еще одна тема – степень самопожертвования профессионалов, в которой тоже должна соблюдаться мера, чтобы сохранить ключевые показатели эффективности. Наконец, в качестве альтернативы родам в стационаре могут быть применены плановые рождения детей на дому».
Во многих стационарах Нью-Йорка во время пандемии прекратилась практика родов с участием супруга, отметил докладчик. Губернатор вмешался в ситуацию в ответ на обращения рожениц, поскольку психосоциальная поддержка для женщины в этой ситуации очень важна.
«Одной из важных тем в работе стационара в условиях пандемии является грамотная сортировка пациентов, – сообщил профессор Ф.А. Червенак. – Однако это очень болезненная процедура, в процессе которой врач должен уметь отказать кому-то в поступлении на лечение или применении системы ИВЛ из-за дефицита мест. Распределение ресурсов основывается на доказательной медицине. Каждый имеет право получить лечение, но на основании убедительных фактов врач должен понимать (и уметь донести это до пациента), для кого терапия действительно будет эффективной. Что касается вакцинации, надеюсь, медики смогут убедить население ее пройти. Необходимо развенчать существующие сегодня мифы в отношении вакцинации, что “вакцина вызывает аутизм у ребенка” или “приводит к бесплодию” и другие».
Оценивая ситуацию по COVID-19, профессор Ф.А. Червенак сообщил: «Сейчас мы достигли плато и уже не вернемся к ситуации марта прошлого года. Но необходимо делать все возможное, чтобы нами руководила наука, а не политика».
Влияние COVID-19 на репродуктивную медицину
Профессор А. Кац (A. Kats, Нью-Йорк, США) сообщила: «Самая большая проблема, что рецепторы АСЕ2 присутствуют во втором типе альвеолярных клеток, в результате чего при COVID-19 нарушается нормальное функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. SARS-CoV-2 воздействует на гладкие мышечные, артериальные и венозные эндотелиальные клетки, матку, влагалище. У мужчин на фоне COVID-19 снижается продукция полового гормона».
COVID-19 приводит к дисрегуляции эндотелиальной функции и коагуляции. У беременных женщин нарушение этих функций принимает более серьезные формы, что может оказать воздействие на процесс вынашивания ребенка. В некоторых случаях это способно приводить к преэклампсии, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода.
«СOVID-19 приводит к изменению васкулярных процессов: повышенной коагуляции, тромбоэмболии, увеличению вероятности сердечно-сосудистых заболеваний (включая эндотелиальную дисфункцию), снижению иммунитета, проблемам респираторного характера. Что касается опасений по поводу передачи вируса с грудным молоком, то они пока окончательно не подтвердились», – подчеркнула профессор А. Кац. Она отметила, что несколько международных обществ уже разработали клинические рекомендации по ведению беременных женщин при пандемии COVID-19, которые были опубликованы в июле 2020 г.
