МиД: Елена Викторовна, я бы предложила начать разговор со статистики. Что говорят демографы? Много ли подростков имеют сегодня проблемы в репродуктивной сфере и что это за проблемы?
Елена Сибирская: Многочисленные исследования подтверждают: значительное число органических и функциональных заболеваний половых органов берут начало из детства. В свою очередь, заболеваемость репродуктивной системы детей оказывает существенное влияние на плодовитость и здоровье будущего потомства в целом. Правда, есть некоторые улучшения, касающиеся снижения материнской смертности на 10% и снижение младенческой смертности на 21%. В целом же педиатры говорят о том, что до трети подростков имеют проблемы в репродуктивной сфере.
МиД: Какие главные организационные вопросы были решены в Морозовской больнице и что удается сделать Центру репродукции?
Елена Сибирская: Оглянемся назад. За 2015 г. нами было проконсультировано 2130 больных, из них 1629 девочек и 501 мальчик. С какими же проблемами здоровья попадают в центр наши пациенты? Сравним некоторые показатели 2015 года и одного полугодия 2014. По поводу острого вульвовагинита к нам обращались 263 пациентки (в 2014 г. – 35), хронического вульвовагинита – 128 (10), по проблеме синехии половых губ – 168 (44), по эрозии и эктропиону шейки матки 122 (10), по поводу нарушения менструального цикла 278 (40), из-за патологического состояния молочных желез – 103 (35). Больше всего направлений на консультации и обследования поступило из центрального округа Москвы – 199 пациентов, это 12,2% общего количества. Меньше всего из ВАО – 143 или 8,7%. Могу отметить, что в 2015 году отмечено значительное увеличение числа проконсультированных девочек и девушек с гинекологической патологией по сравнению с 2014 годом, но это согласуется с общими данными о гинекологической патологии у девочек и девушек г. Москвы, также эти нозологии преобладают у девочек и девушек на всей территории Российской Федерации. Самые частые проблемы, с которыми обращались мальчики, это варикоцеле слева – 78 и односторонний крипторхизм – 36, гипоспадия – 80, односторонняя паховая грыжа – 88 случаев.
МиД: Видят ли специалисты тренды в состоянии здоровья девочек и девушек? На что нацеливают участковых специалистов и врачей в стационарах?
Елена Сибирская: Далеко не во всех стационарах дежурящие гинекологи имеют специализацию по детской гинекологии, что может привести к ошибкам диагностики гинекологических заболеваний у детей.
Центр репродуктивного здоровья детей и подростков создан в Москве в структуре Морозовской детской городской клинической больницы 3 года назад для того, чтобы обеспечить детям столицы специализированные медицинские услуги на третьем уровне амбулаторно-поликлинической помощи. В нее включены специализированная медпомощь детям и подросткам по профилям «акушерство и гинекология», «детская уроандрология», как экстренная, так и плановая. При этом мы оказываем помощь как в стационаре, так и амбулаторно. Наши пациенты – все дети, начиная с младенчества, и подростки до 18 лет. Сегодня мы готовы провести все возможные обследования и лечение в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно в консультационном центре. У нас высококвалифицированные профильные специалисты.
Сегодня Москва находится на особом положение, в рамках реформы столичного здравоохранения выстроена трехуровневая система оказания медпомощи детям и подросткам. Первый – поликлинический. На втором оказывается специализированная медпомощь, а третий – высокотехнологичная специализированная медпомощь. И до сих пор не в каждом городе есть гинекологическое отделение для детей и подростков. Причины разные – отсутствие квалифицированных специалистов, недостаточность средств в субъектах РФ. В нашем репродуктивном центре есть возможность проводить круглосуточный ультразвуковой мониторинг и выполнять эндоскопические операции любой сложности. Мы можем круглосуточно проводить консультации со специалистами смежных специальностей. Это позволяет поставить правильный диагноз уже при поступлении ребенка в отделение. В случае госпитализации по поводу маточного кровотечения мы можем незамедлительно советоваться с гематологом и эндокринологом. Это позволяет выполнять самые сложные и редкие вмешательства.
Какие есть видимые изменения в трендах? Каких-то существенных изменений в показателях гинекологической заболеваемости я не вижу, тем не менее гинекологи не могут не заметить, что мы должны отвечать на вызовы времени.
К примеру, время сексуального дебюта у современных подростков изменилось. Если раньше он приходился на 17-летний возраст, то сейчас – на 14,5 года. Это значит, что с заболеваниями, передающимися половым путем, наши девочки-подростки сталкиваются теперь гораздо раньше. Не редкость, когда они самостоятельно обращаются к гинекологам. Приведу клинический пример такой взрослости и ее последствий.
В Морозовскую детскую городскую клиническую больницу по «скорой» поступила девочка 17 лет с жалобами на боли внизу живота в течение последних 3 дней, скудные кровянистые выделения из половых путей в течение двух недель. Накануне поступления в стационар ее состояние резко ухудшилось, появились слабость, головокружение, резкие «кинжальные» боли внизу живота. При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 90 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Температура тела 36,8°С. Симптомы раздражения брюшины положительные. Из анамнеза: менструации с 15 лет, по 5–7 дней, нерегулярные, последняя менструация около 2 месяцев назад. Половая жизнь с 15 лет, использовался барьерный метод контрацепции. В общем анализе крови гемоглобин 117 г/л. Заключение УЗИ органов малого таза: эхо-признаки апоплексии правого яичника. Внутрибрюшное кровотечение.
В приемном отделении был сделан анализ мочи на β-ХГЧ – положительный. Был выставлен диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение, было принято решение об экстренной операции.
Во время операции выявлено в малом тазу, латеральных каналах, под печенью значительное количество свежей крови со сгустками. Матка и левые придатки не изменены. При осмотре правых придатков матки – правый яичник не изменен. Правая маточная труба синюшного цвета, длиной до 10 см, утолщена в среднем отделе до 5 см. Между перешеечным и ампулярным отделами имелся кратерообразный разрыв до 3,0х2,0 см, выбухание плодного яйца и продолжающееся кровотечение. Была выполнена тубэктомия справа. Из брюшной полости и малого таза эвакуировано около 700 мл крови со сгустками.
Гистологическая картина трубной беременности с разрывом трубы. Послеоперационный период протекал без осложнений, девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Мне хотелось бы акцентировать внимание врачей всех специальностей на том, что возникновение «взрослой гинекологической патологии», такой как внематочная беременность, теперь характерно не только для женщин репродуктивного возраста, но и для девушек-подростков. Так что при возникновении у девушек болей в животе требуется более тщательный сбор анамнеза на наличие или отсутствие половой жизни, а также проведение УЗИ органов малого таза и исследование уровня β-ХГЧ в моче или крови.
По статистике, внематочная беременность составляет примерно 1 из 100 развивающихся беременностей. Учитывая тенденцию к более раннему началу половой жизни, проблема теперь актуальна и в подростковой гинекологии.
Теперь обратная картина. Мы чаще стали сталкиваться с проблемой ювенильной дисфункции яичников. Это следствие крайне отрицательного влияния на менструальную функцию ограничений в питании. Девушки сами искусственно ограничивают себя в еде, стремясь к модельным параметрам тела. Это очень тревожная тенденция, необходима большая разъяснительная работа с нашими пациентками, с их родителями, чтобы обеспечить репродуктивное здоровье наших детей.
МиД: Насколько часто приходится решать вопрос о сохранении репродуктивной функции пациентки?
Елена Сибирская: Иногда сохранить репродуктивную функцию бывает очень непросто. Приведу клинический пример.
В приемное отделение МДГКБ бригадой скорой помощи с болями в животе поступила девочка О., 12 лет. При осмотре обнаружено плотное, умеренно подвижное, чувствительное при пальпации объемное образование в нижних отделах живота, появление которого девочка отметила с августа текущего года.
Ультразвуковое исследование органов малого таза показало эхографические признаки жидкостного образования брюшной полости значительных размеров правого яичника, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза выявила признаки жидкостного образования брюшной полости и малого таза значительных размеров и небольшое количество свободной жидкости в малом тазу. КТ-данных о наличии патологических образований в паренхиматозных органах брюшной полости, забрюшинного пространства не получено. КТ-данных о наличии патологических изменений в легких также не получено. Анализ крови на онкомаркеры: СА – 125–10,3, a-фетопротеин 1,51 МЕ/мл, β-ХГЧ 0,06 МЕд/л.
Было принято решение об операции, и под комбинированным наркозом мною совместно с врачами отделения гинекологии МДГКБ Е.И. Поляковой и Е.Г. Моксяковой выполнена лапароскопия и аднексэктомия справа. Раны на передней брюшной стенке ушиты послойно наглухо, наложены косметические швы. Кровопотеря была минимальная.
Благодаря профессионализму и накопленному опыту данная операция была выполнена с соблюдением всех требований абластической хирургии, образование было удалено при помощи эндомешка, пункционное отверстие запаяно, что исключает попадание содержимого кисты в брюшную полость, так как при любой операции существует онкологическая настороженность. Послеоперационный период протекал без особенностей. Девочка выписана на третьи послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии. Гистологическое исследование показало серозную цистаденому.
С момента операции прошло полгода. Девочка чувствует себя хорошо, регулярно наблюдается в Центре репродуктивного здоровья детей и подростков на базе МДГКБ, менструальный цикл восстановился.
МиД: Есть ли аспекты лечения детей и подростков, где медикам стоит быть особенно внимательными?
Елена Сибирская: Мне бы хотелось в очередной раз акцентировать внимание врачей на дифференциальной диагностике болей в животе у девочек. К сожалению, в последнее время участились случаи госпитализации девочек с подозрением на апоплексию яичника, которые длительно наблюдались в поликлиническом звене. В результате обследования в приемном отделении у девочек, к сожалению, оказывались запущенные формы аппендицита (аппендикулярный инфильтрат). Коллегам-гинекологам стоит помнить – если за помощью обращается девочка с болями в животе, с диспепсическими явлениями, с повышением температуры тела, со слабо положительными симптомами раздражения брюшины, надо обязательно проконсультировать ее у хирурга для исключения острой хирургической патологии.
МиД: А с ошибками в стационарах встречаетесь?
Елена Сибирская: Такие случаи не часты, но встречаются. Приведу пример. В приемное отделение МДГКБ обратилась пациентка Т., 9 лет, с жалобами на болезненность в области промежности и кровотечение из половых путей.
Из анамнеза известно, что девочка упала и ударилась промежностью о край стула, после чего появилась сильная боль и кровянистые выделения. Мама самостоятельно обратилась за помощью в один из стационаров Московской области, где ребенок был осмотрен дежурным гинекологом. Выставлен диагноз: Гематома промежности. Пациенты отпущены домой с рекомендациями. В течение несколько часов кровотечение не останавливалось. Мама с ребенком самостоятельно обратились в приемное отделение Морозовской ДГКБ. Девочка в приемном отделении была осмотрена детским гинекологом. Обнаружен разрыв промежности II степени. Госпитализирована в отделение гинекологии. Произведено экстренное оперативное лечение в объеме перинеоррафии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана на пятые послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.
Анализируя данный клинический случай, можно сделать вывод о недооценке медиками клинической ситуации при первичном обращении мамы с девочкой в стационар Московской области. Если бы мама не обратилась в стационар повторно, это могло бы привести на начальном этапе к инфицированию раны, анемии у больной за счет кровотечения, а в дальнейшем к несостоятельности промежности у девочки.
МиД: Нестандартные случаи, которые сбивают врача с толку. Вам приходится с этим иметь дело?
Елена Сибирская: Дифференцировать опухоли яичников бывает сложно. Они связаны с опухолями, иногда с гигантскими, в других органах брюшной полости и полости малого таза. В январе 2017 года в отделение гинекологии МДГКБ была госпитализирована девочка 14 лет с входящим диагнозом: кистозное образование левого яичника больших размеров. Данный диагноз девочке был поставлен врачами одного из медицинских учреждений Москвы, где она находилась ранее, на основании данных анамнеза, клинико-лабораторных исследований, ультразвукового исследования органов брюшной полости и полости малого таза, а также компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования. В день поступления в наше отделение девочка была мной осмотрена, тщательно собран анамнез, проведена пальпация и перкуссия органов брюшной полости, проведен гинекологический осмотр. Обращало на себя внимание то, что при переходе из положения девочки «лежа» в положение «стоя» образование смещалось кверху и влево, при этом в полости малого таза объемные образования не пальпировались. Проанализировав все данные анамнеза и результаты проведенного физикального осмотра девочки, мы заподозрили кисту селезенки. Данный диагноз подтвердился при проведении УЗИ брюшной полости. Девочка была переведена в отделении неотложной и абдоминальной хирургии. Диагноз был подтвержден интраоперационно.
Мне бы хотелось подчеркнуть, что при постановке правильного клинического диагноза очень важен тщательный сбор анамнеза, данные физикального осмотра, клиническое мышление и опыт специалиста, а функциональные методы исследования являются вспомогательными при постановке диагноза.
МиД: Как вы оцениваете качество полового воспитания? Не секрет, что о проблеме подростковых беременностей приходится говорить все раньше и раньше…
Елена Сибирская: Затянувшаяся дискуссия о том, кто должен проводить половое воспитание – родители или педагоги – на практике приводит к тому, что оно не проводится вообще. На сегодняшний день роль врача может быть определена как роль консультанта родителей, воспитателей и широкого круга специалистов, работающих с детьми и подростками. Но эта роль консультанта временная. Основной труд в воспитании детей лежит на родителях. С октября 2015 года отделение гинекологии МДГКБ принимает на лечение в своих стенах всех беременных девочек-подростков до 18 лет до 22 недель беременности включительно, где они получают комплексную терапию, направленную на сохранение и пролонгирование беременности. При необходимости юные будущие мамочки консультируются ведущими специалистами клиники, проводится лечение сопутствующих заболеваний. И вот впервые в истории Морозовской больницы за более чем столетнее ее существование в стенах стационара произошли роды – врачи отделения гинекологии приняли роды у четырнадцатилетней пациентки и помогли появиться на свет маленькой новорожденной девочке!
Беременность 27–28 недель была выявлена у пациентки впервые при обращении в ЦПСиР и проведении УЗИ, но, учитывая сопутствующие диагнозы девочки (глиома правой височной доли – доброкачественная опухоль головного мозга, неврологический статус будущей мамы), было принято решение пролонгировать данную беременность в условиях городского Центра репродуктивного здоровья детей и подростков, в отделении гинекологии, при многопрофильном стационаре – Морозовской детской городской клинической больнице. В отделении гинекологии Морозовской больницы девочке была оказана необходимая многопрофильная медицинская помощь, проведено полное медицинское обследование. Пациентку консультировали офтальмолог, невролог, нейрохирург, гинеколог, эндокринолог, проводилась симптоматическая терапия.
Врачебный консилиум многопрофильной команды специалистов нашего стационара определил, что противопоказаний к пролонгированию беременности нет.
28.02.2016 у девочки произошли преждевременные стремительные самопроизвольные роды на сроке 30–31 неделя беременности. Благодаря слаженному и профессиональному действию врачей отделения гинекологии, бережному ведению и принятию родов, родилась живая недоношенная девочка массой 1540 г, ростом 40 см. Новорожденная девочка была передана бригаде неонатологов, которые, оценив состояние ребенка, выставили ему 5/7 баллов по шкале Апгар, что весьма неплохо, учитывая срок гестации.
Молодая мама выписана из стационара на 4-е сутки послеродового периода в удовлетворительном состоянии. А новорожденная, названная в честь одного из врачей, принимавших роды, находилась на этапе реабилитации и набирала вес в отделении неонатальной службы Морозовской больницы. Сейчас и мама, и ребенок чувствуют себя прекрасно!
В марте 2016 года в большом конференц-зале Морозовской больницы состоялась конференция, посвященная обсуждению механизмов взаимодействия между Морозовской детской клинической больницей, страховыми компаниями, а также сторонними ЛПУ, на которой врач отделения гинекологии, Н.О. Тарбая, представила наш совместный доклад «Особенности ведения и течения беременности у девочек-подростков». Доклад вызвал оживленный интерес аудитории, так как данная проблема актуальна во всем мире. Так что только общими усилиями детских гинекологов, педиатров, детских хирургов, эндокринологов, детских урологов и других специалистов, с общим профессионализмом и подвижничеством мы сможем решить поставленные перед нами задачи по укреплению репродуктивного здоровья наших детей и подростков.
