Cвоим опытом лечения эндометриоза с клинической точки зрения поделился почетный профессор акушерства и гинекологии Левенского Католического университета (Левен, Бельгия), Оксфордского университета и Католического университета Рима Филипп Конинкс (Phillippe Koninckx). «Мы знаем о том, что эндометриоз приводит к боли и бесплодию. Но рассматривать его можно по-разному, – с этих слов докладчик начал свою лекцию. – К примеру, можно сказать, что половине женщин, страдающих эндометриозом, известны проблемы, связанные с болью. И в отношении бесплодия можно наблюдать похожие показатели. При этом мы знаем, что нам раскрываются совершенно разные картины, если сравнить небольшие кистозные поражения с глубокими и очагами, связанными с сильной болью при эндометриозе».
Профессор Конинкс продемонстировал слайды и в комментариях к ним упомянул данные исследований, проведенных среди женщин, страдающих эндометриозом разной степени поражения. Первый описанный им вариант выглядел как микроскопический малый эндометриоз и не был ассоциирован с болью и бесплодием. «Однако, поскольку стромы и железы за пределами маточной полости не всегда являются патологией, нам необходимо дать более четкое и новое определение эндометриозу, – пояснил он. – В данной ситуации вы видите, что при резекции кишки мы наблюдаем, как среди 30–40% границ резекции, которые оказываются положительными, всегда можно найти микроскопические гнезда эндометриоза, которые, по большей части, не являются патологичными и не развиваются в более тяжелые очаги поражения. По этой причине мы и ставим под вопрос существующее сегодня определение эндометриоза».
Далее докладчик продолжил: «Если вы спросите у меня как у клинициста, следует ли лечить эти небольшие очаги, я отвечу утвердительно, ведь для этого врачу понадобится всего 5 минут. Однако сегодня на практике происходит так: если нет боли и нет бесплодия, но есть глубокий узел, который не растет, то обычно врач его не лечит. Если же узел растет – хирург делает иссечение».
Затем профессор Конинкс предложил посмотреть на бесплодие с позиции ученого: «Известно, что 50% женщин, страдающих бесплодием более двух лет, имеются типичные кистозные поражения (что видно на УЗИ) и глубокий эндометриоз, если у них присутствует боль. В этом случае у ученого возникает вопрос: каковы же механизмы возникновения бесплодия? Однако вопрос клинициста обычно звучит так: следует ли здесь проводить лапароскопию? Я бы ответил следующее: если есть связанные с бесплодием болезненные симптомы, то все инфертильные женщины должны получать лапароскопию, даже если бесплодие является единственным симптомом эндометриоза».
Обсуждением проблемы боли лектор продолжил свой доклад: «Боли в малом тазу – совершенно иная ситуация. Если взглянуть на дифференциальную диагностику таких болей, то при изучении определенных симптомов можно выяснить следующее. К примеру, если боль «отдает» в переднюю часть тела (в том числе, в ногу или колено) – она, скорее всего, связана с яичниками. Если боль «ощущается» в животе – вероятнее всего, у женщины присутствует либо глубокое поражение, либо проблемы, связанные с прямой кишкой. Если же боль возникает в правом нижнем отделе живота, таких женщин нередко оперируют по поводу аппендицита или лечат из-за предполагаемого наличия спаек в брюшине, однако подобные симптомы могут быть связаны с эндометриозом. Что же может указывать именно на эндометриоз? Прежде всего – цикличность такой боли».
В продолжение темы профессор Конинкс перешел к вопросу медикаментозной терапии. «При использовании медикаментозной терапии до хирургического вмешательства вы рискуете пропустить маленькие очаги, хотя благодаря этому после хирургии у пациента может быть меньше рецидивов. Но такой подход не является лечением для незавершенной или неполной хирургии, – пояснил докладчик. – При этом я уверен, что в отношении типичных поверхностных очагов пациентке нужна лапароскопия, поскольку вы не поставите диагноз только за счет УЗИ. И пока не поставлен диагноз, медикаментозная терапия не рекомендуется».
Каковы же будут результаты медикаментозного лечения в случае бесплодия? Отвечая на этот вопрос, профессор Конинкс сказал следующее. «Обсуждая это с коллегами, мы пришли к выводу, что после хирургического вмешательства женщина, страдающая эндометриозом, получает увеличение возможности забеременеть в два раза». При этом докладчик сослался на опыт итальянских специалистов: при наличии боли в большинстве случаев лечение должно быть хирургическим с последующим назначением медикаментозной терапии, в случае бесплодия – ингибирующая овуляцию медикаментозная терапия неэффективна, и надо начинать лечение с хирургического вмешательства или сразу применить ВРТ. Согласившись с этим утверждением, профессор Конингс добавил: «Врачи должны четко понимать, что диагноз «кистозного овариального эндометриоза» сегодня ставится через ультразвук, а медикаментозная терапия до хирургии не снижает и не останавливает прогрессирование заболевания. Поэтому такой эндометриоз необходимо только иссекать хирургически. А медикаментозное лечение после хирургии способно уменьшить число рецидивов. Диагноз «глубокого эндометриоза» и наличие боли является клиническим показанием к хирургии. Если боли нет, но есть бесплодие – в этом случае следует сделать хирургию до ЭКО. Исследуя случаи глубокого эндометриоза и инфертильности, мы пришли к выводу, что глубокий эндометриоз не имеет серьезного влияния на фертильность, поскольку около 30% женщин с таким диагнозом уже имеют детей».
«Ошибкой является назначение медикаментозной терапии без постановки диагноза, поскольку она будет неполной без хирургического вмешательства, а до него является бесполезной. Медикаментозная терапия по поводу бесплодия при эндометриозе не является полезной – это было доказано. При этом нет никаких данных, доказывающих, что медикаментозная терапия останавливает прогрессирование эндометриоза и уменьшает боль.
Поэтому можно заявить, что эндометриоз остается болезнью, которую сегодня можно лечить только хирургическими методами», – резюмировал докладчик.
