МиД: Евгений Львович, антифосфолипидный синдром – это орфанное, редкое или плохо диагностируемое заболевание?
Е.Л. Насонов: Ни то, ни другое, ни третье. Антифосфолипидный синдром (АФС) – частое заболевание. Для изучения АФС применяется мультидисциплинарный подход. Этой патологией занимаются ревматологи, акушеры-гинекологи, причем очень серьезно, и ангиологи. Мне кажется, что в отношении лечения АФС мы движемся в правильном направлении. Были периоды, когда преобладала гипердиагностика и наблюдались перекосы в отношении акушерской патологии. Сейчас ситуация наладилась.
Институт ревматологии занимается этой проблемой с 1986 г., практически сразу после того, как заболевание было описано. Мы разработали свою российскую тест-систему, наладили диагностику на очень высоком уровне.
Существует форма первичного АФС, когда присутствует только один из его признаков. Наиболее часто это акушерская патология и субклинически протекающие другие нарушения в виде различных волчаночно-подобных проявлений. Примерно у 20–30% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) тромбозы связаны с АФС.
К тромбозу всегда относились как к последствию атеросклероза (в случае артериальных тромбозов). Причины венозного тромбоза относили в большей степени к механическим факторам, чем к аутоиммунным. И когда впервые удалось показать, что аутоиммунные процессы могут вызывать тромбоз, это стало откровением для всех врачей – как для иммунологов, так и для клиницистов. Тромбоз никогда не рассматривался как аутоиммунная болезнь, и вдруг была обнаружена форма аутоиммунного тромбоза.
Другой вопрос, и меня часто об этом спрашивают – а что же дальше? Пока все те рекомендации, которые существуют для ведения пациентов с тромбозами, существуют и для пациентов с АФС с целым рядом исключений и нюансов. Прежде всего, для пациентов с АФС показана антикоагулянтная терапия. Есть, конечно, возможность подавить синтез антител ритуксимабом или воздействовать другими способами на сосудистую стенку, но стандартом все равно остается антикоагулянтная терапия. В этом отношении пациенты с АФС мало чем отличаются от пациентов в популяции, за исключением больных с СКВ.
МиД: Другими словами, если пациентка, у которой диагностирован АФС, получает антикоагулянтную терапию, она сможет избежать фатальных осложнений?
Е.Л. Насонов: Возможность есть, но все не так просто. Мы все-таки не знаем до конца природу этого тромбоза. Существует так называемая теория второго удара, когда для реализации процесса требуется дополнительный фактор. Поэтому иногда даже у пациентов, у которых мы достигаем хорошей коагуляции, тромбоз может рецидивировать, и причины этого не совсем понятны.
Риск рецидивирования тромбоза у пациенток с АФС выше, чем в общей популяции. Таким образом, наличие тел к фосфолипидам само по себе увеличивает риски. Поэтому диагноз АФС требует более интенсивной антикоагуляции и более тщательного мониторинга. При адекватном наблюдении и лечении женщины с акушерской патологией благополучно рожают.
Мы возлагаем определенные надежды на новые антикоагулянтные препараты. Часть из них проходят клинические испытания в нашем институте. Будем надеяться, что они будут наиболее безопасны и проще в отношении мониторинга. При их применении можно будет, возможно, не подбирать, а использовать стандартную дозу.
Мы надеемся, что в будущем будет какой-то прорыв в области диагностики и лечения АФС. Но пока я не могу сказать, что за последние 20 лет в отношении ведения пациентов с этим синдромом что-то изменилось.
МиД: Если лечащий врач подозревает у пациентки АФС, в какое учреждение он должен ее направить?
Е.Л. Насонов: Институт ревматологии тесно сотрудничает с Центром акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Пациентов можно направлять и в наш институт, просто потому, что мы этой проблемой занимаемся уже 30 лет. У нас высококвалифицированные специалисты – например, профессор Татьяна Магомедалиевна Решетняк. Через нее прошли тысячи, если не десятки тысяч пациентов с АФС. Проблемой занимаются и в других городах.
АФС, или синдром Хьюза, как мы его называем по имени автора, который его впервые описал – яркий пример развития ревматологии. Болезнь была описана в рамках ревматологии, чем мы очень гордимся. Ведь сейчас не так легко описать новую болезнь.
МиД: Евгений Львович, ревматологическая служба, которая в том числе занимается этой проблемой, что представляет собой в настоящий момент?
Е.Л. Насонов: Мы смогли создать на территории бывшего СССР стройную систему помощи больным, которая была, я думаю, одной из лучших в мире. И она была прообразом того, что в настоящее время на Западе пытаются создавать, к сожалению, безуспешно, потому что такие проекты сделать в рамках страховой и семейной медицины очень сложно.
Нехватка специалистов ревматологов характерна для всех стран мира, не только для России. К сожалению, очень трудно развивать и поддерживать службу без помощи государства. Поэтому очень многие наши успехи связаны с личными дружескими отношениями, которые сохранились с советских времен.
В России существует одна ревматологическая школа, у истоков которой стояла Валентина Александровна Насонова и последователи. Многие специалисты, которые сейчас возглавляют ревматологические службы в регионах России – ее ученики, которые хорошо помнят и уважают своего учителя. Благодаря этому и желанию сотрудничать, дружить, общаться, заботиться о наших пациентах удалось сохранить традиции.
Необходимо отметить, что в ревматологии сейчас появились новые уникальные возможности, которых в советское время не было. Ревматологическая служба России продолжает успешно развиваться, и мы сможем оказывать квалифицированную помощь пациентам даже в самых отдаленных уголках нашей страны.
Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома
Клинические критерии
- Сосудистый тромбоз
Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием, или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки. - Патология беременности
- Один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода), или
- один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности, или
- три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
Лабораторные критерии
- Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 недель, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.
- Антитела к β2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 недель, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.
- Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного общества тромбозов и гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам):
- удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время;
- отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой;
- укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов;
- исключение других коагулопатий, как, например, ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови).
Примечание
Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с а) наличием и б) отсутствием факторов риска тромбозов. В зависимости от позитивности по аФЛ рекомендовано разделять больных АФС по следующим категориям:
- I – выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации);
- IIа – только ВА;
- IIв – только аКЛ;
- только антитела к β2-гликопротеину I.
Профиль аФЛ для оценки риска последующих тромбозов
I. Высокая степень риска:
- позитивность по ВА (волчаночному антикоагулянту);
- позитивность всех трех типов аФЛ (аКII, аβ2-гликопротеин I, ВА);
- изолированная постоянная позитивность по антителам к кардиолипину у больных СКВ.
II. Низкая степень риска:
- изолированное периодическое повышение каждого из аФЛ в средних или низких уровнях.
