Артериовенозная мальформация (АВМ) матки – очень редкая патология [1]. За 90 лет наблюдений в мировой литературе представлено менее 150 случаев истинных АВМ матки. Клинически проявляется обильными маточными кровотечениями, которые являются жизнеугрожающим состоянием. Существует два типа АВМ матки: врожденные мальформации и приобретенные (трофобластическая болезнь, аденомиоз и др.). Наиболее доступный метод диагностики сосудистых аномалий развития женских гениталий – УЗ-исследование. Более точное представление о локализации АВМ и ее ангиоархитектонике дают данные МРТ и МР-ангиографии [1, 2]. Золотым стандартом диагностики АВМ считается ангиография, позволяющая визуализировать сосудистое образование, определить основной питающий сосуд. При АВМ матки и органов малого таза селективная эмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии – наиболее оптимальный метод лечения, позволяющий сохранить репродуктивную функцию. По данным литературы, эффективность лечения составляет 64–93% [2].
Клиническое наблюдение
Пациентка Р., 33 года, находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении с 22.08.2018 по 31.08.2018. Больная доставлена в приемный покой мужем в тяжелом состоянии на личном транспорте без оказания первичной медицинской помощи. Жалобы: обильные жидкие кровянистые выделения из половых путей.
История заболевания. Около 23.00 ч 21.08.2018 при физической нагрузке (подъем детской коляски) пациентка отметила слабость, массивное кровотечение из половых путей. Со слов мужа, был эпизод потери сознания. Доставлена в Центр.
1-я беременность: 2016 г., наступила после ЭКО, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель. 2-я беременность: 2018 г., наступила после 2-й попытки ЭКО. Протекала с явлениями угрожающего выкидыша, больная находилась на госпитализации в отделении невынашивания беременности. 10.08.2018 в условиях Центра родилась живая доношенная девочка массой 3260 г ростом 51 см. Из особенностей родов – слабость потуг, частичное плотное прикрепление плаценты. Эпизиотомия. Вакуум-экстракция плода. Ручное отделение плаценты и выделение последа. 15.08.2018 пациентка в удовлетворительном состоянии выписана с ребенком домой под наблюдение врача женской консультации.
Состояние после своевременных оперативных влагалищных родов от 10.08.2018 г.
- Состояние расценено как крайне тяжелое, сознание спутанное, неадекватна.
- Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
- Дыхание самостоятельное, тахипное. Пульс нитевидный. ЧСС 140–160 уд. в мин.
- Тоны сердца глухие ритмичные. АД 50/20 мм рт. ст.
- Проведена интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
- Начата гемостатическая, инфузионно-трансфузионная терапия.
УЗИ органов малого таза
Размеры тела матки соответствуют дню послеродового периода. Передне-задний размер полости матки – 3,1 см (за счет «слоистых» сгустков крови). Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. Шейка матки без особенностей. В проекции правого трубного угла, правого ребра матки в толще миометрия определена зона несколько усиленного сосудистого рисунка 2,1 см, без признаков турбулентного кровотока.
Заключение: Гематометра. Локальное расширение сосудов миометрия
01:00 – Нb 56 г/л
При влагалищном исследовании одномоментно выделилось около 1000 мл жидкой крови со сгустками. В операционную вызван руководитель хирургического отделения: «Учитывая крайне тяжелое состояние пациентки с геморрагическим шоком, отсутствием продолжающегося интенсивного кровотечения от хирургического вмешательства и внутриматочных манипуляций принято решение воздержаться, с последующим наблюдением в условиях операционной с готовностью к экстренному оперативному вмешательству с целью остановки кровотечения и при необходимости экстирпация матки».
УЗИ органов малого таза. Осмотр в отделении интенсивной терапии
УЗИ органов малого таза. Вызов в операционную в 01:00. Размеры тела матки соответствуют дню послеродового периода. Передне-задний размер полости матки – 3,8 см (за счет сгустков крови). Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. Шейка матки без особенностей. Свободной жидкости в малом тазу, обоих латеральных каналах и подпеченочном пространстве не выявлено.
Заключение: Состояние после родов. В 03:00 повторный осмотр – без отрицательной динамики
За время наблюдения введено:
- СЗП – 1170 мл (20 мл/кг)
- Эр. взвесь – 930 мл (3 дозы)
- Коллоиды – 1250 мл
- Кристаллоиды – 2400 мл
04:00 – Нb 82 г/л
После стабилизации состояния и отсутствия кровотечения в сопровождении анестезиолога переведена в палату ОАР в 04:30 для дальнейшего наблюдения и лечения.
Список литературы находится в редакции.
