По данным ВОЗ распространенность железодефицитных состояний в мире – более чем у 3 млрд человек [2]. Беременность увеличивает потребность в железе в I триместре на 16%, во II триместре – на 59%, в III триместре – на 67%, что проявляется усилением эритропоэза для транспортировки кислорода к ворсинам плаценты и функционирования фетоплацентарной системы [3]. При дефиците железа в организме женщины возрастает частота осложненного течения беременности, в первую очередь угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, преждевременных родов, патологической кровопотери в родах, а в послеродовом периоде – гнойно-септических осложнений [4]. В 9 случаях из 10 у беременных c анемией встречается железодефицитная [5], однако половина из них имеет сочетанный железо- и фолиеводефицитный генез. Железодефицитные состояния при беременности обратимы и при назначении своевременной терапии купируются с минимальными последствиями как для матери, так и для плода. Беременным женщинам ВОЗ рекомендует прием препаратов железа (табл. 1) на протяжении всего периода беременности [1].
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»” http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/, основной задачей наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. Низкий комплаенс (35%) у беременных к препаратам, содержащим соли 2-валентного железа, обусловил создание препаратов железа на основе гидроксида полимальтозного комплекса (табл. 2), при этом активное всасывание Fe³+ из кишечника происходит с помощью транспортного белка, предотвращая свободную диффузию по градиенту концентрации и прооксидантный стресс [6]. Комплекс железа с ферритином хранится в организме, преимущественно в печени, а затем в костном мозге включается в состав гемоглобина. Структура железа (III) гидроксид полимальтозат+фолиевая кислота представлена препаратом Мальтофер Фол. По данным В.М. Чернова (2013), отсутствие необходимой длительности приема препаратов железа способствует безуспешности лечения железодефицитной анемии. При анемиях и гемоглобине ниже 70 г/л производится трансфузия эритроцитарной массы.
При обращении беременной женщины (рис. 1) выполняется алгоритм обследования, а в 10 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Некоторые пациентки выделяются в группу риска по ЖДА (рис. 2).
Акушер-гинеколог должен учесть состояния, при которых развивается ЖДА, и пациентка в течение всей беременности должна получать препараты для восполнения дефицита железа, начиная с 12 недель беременности в течение 4–6 месяцев [7]. Шифр в международной классификации болезней (МКБ-10) анемии беременных:
- 099.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
- 099.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, роды и послеродовый период.
Клиника дефицита железа зависит от степени его дефицита в организме беременной и включает анемические и сидеропенические симптомы, обусловленные неполным обеспечением кислородом эпителиальных тканей и паренхиматозных органов (рис. 3). Нередко степень тяжести клинических проявлений анемии не соответствует тяжести степени анемии.
Обследование каждой беременной производится в соответствии с приказом № 572н по профилю «Спектр для постановки диагноза железодефицитной анемии», что предполагает выявление предлатентного, латентного и манифестного дефицита железа (табл. 3).
В профилактике и при выявлении у беременной дефицита железа ей рекомендуется диета, богатая белками, железом, витаминами и фолатами. Проводится лечение основного и сопутствующих заболеваний, усугубляющих анемию беременных.
К лабораторным признакам анемии беременных относится анизоцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромная анемия. Нередко указанные маркеры сопровождаются в периферической крови нейтрофильным лейкоцитозом, лимфо- и тромбоцитопенией. Лечение латентного дефицита железа (ЛДЖ), для которого характерно снижение запасов железа в депо при нормальной концентрации гемоглобина, проводится препаратами 3-валентного железа (Мальтофер) из расчета 5 мг/кг элементарного железа в сутки в 1–2 приема (рис. 1).
При симптомах анемии с уровнем гемоглобина 104–100 г/л рекомендуется пероральный прием железа 100 мг/сут.
Лечение должно быть длительным, 3–6 месяцев, чтобы восполнить запасы железа в депо (контроль по уровню сывороточного ферритина) и преодолеть тканевую сидеропению.
Нормализация показателей красной крови наступает через 5–8 недель лечения (табл. 4, 5). Эффективность контролируется по уровню ферритина сыворотки крови. Индикатор ЖДА – уровень ферритина сыворотки 12 мкг/л (норма 32–35 мкг/л). Стоит помнить, что на фоне приема препаратов железа уровень сывороточного железа будет недостоверным, поэтому требуется отмена препаратов на 7 дней [6]. В случае клинически выраженной недостаточности железа нормализация уровней гемоглобина и восполнение запасов железа происходит лишь спустя 2–3 месяца от начала лечения, после чего рекомендуется продолжить прием антианемических препаратов внутрь в профилактических дозах в течение 6 месяцев. Восполнение запасов железа в организме беременной является показанием к отмене лекарственной терапии.
Таким образом, своевременное выявление и коррекция дефицита железа у беременных предотвращает развитие материнских и перинатальных осложнений при анемии. Использование препаратов железа (Мальтофер) способствует активации метаболических процессов в плаценте и уменьшению гипоксических влияний на ЦНС у плода при анемии у матери во время беременности.
Список литературы
- Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. С. 281.
- Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. М.: Литерра. 2006. С. 314–320.
- Короткова Н.А., Прилепская В.Н. Анемия беременных. Современная профилактика и терапия. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2016;1-2:36–41.
- Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Серов В.Н. и др. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. Федеральные клинические рекомендации. М., 2013.
- Макаров И.О. Анемия и беременность. www.medison.ru/si/art200.htm
- Чернов В.М., Тарасова И.С. Эффективность и безопасность препаратов 3-х валентного железа в лечении ЖДА. Лечащий врач. 2013;8.
- Конь И.Я., Глюшинская М.В. и др. Рекомендации по питанию беременных и кормящих женщин. М.: Мед-Пресс-информ. 2016.
