Н.Н. Ван Гринсвен-Дмитриева работала гинекологом в клинике имени Груздева (родильный дом №3) г. Казани с 1994 по 2001 гг. Родоразрешение через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода проводилось с применением ручного акушерского пособия по Н.А. Цовьянову. Практически этот же метод применяется в Нидерландах и во многих странах Европы и Южной Америки, но назван в честь Брахта, который продемонстрировал свой метод в 1935 г. для Берлинской ассоциации гинекологов [1].
В основном руководстве Маритуса (1958), в отличие от его учебника 1940 г., упоминается, что русский Цовьянов рекомендовал метод, аналогичный методу Брахта, в 1928 г. [2]. В голландских диссертациях 1930-1956 гг. о тазовом предлежании об этом не упоминалось [3-5]. Мы сравнили тексты с описаниями обоих методов, чтобы определить, есть ли между ними сходства и/или различия, и оценить, кто из авторов был первым.
Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода (1928) [6]
Основная цель пособия по Цовьянову — сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке) и обеспечить направление его туловища по оси родового канала (рис. 1).
Это обеспечивает правильную подготовку родовых путей к рождению плечевого пояса и последующей головки.
Основная цель пособия — предотвратить отделение ножек от туловища и их преждевременное рождение, а также поддержать нормальное физиологическое положение плода.
Кроме того, цель состоит в том, чтобы добиться полного раскрытия шейки матки и продвижения ягодиц в малый таз так, чтобы ягодицы опустились как можно глубже до того, как начались активные потуги.
После прорезывания ягодиц применяется пособие по Цовьянову, которое при полном тазовом предлежании состоит из 4 основных этапов:
- рождение плода до пупка;
- рождение от пупка до лопаток;
- рождение плечевого пояса и ручек;
- рождение головки.
С момента рождения ребенка до пупка плечи находятся у входа в малый таз, и может произойти сдавление пуповины. Если ребенок не родится в течение 5 минут после рождения до пупка, может возникнуть асфиксия. Если рождение ребенка от пупка займет больше 10 минут, ребенок может погибнуть.
Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании
После прорезывания ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу ножки плода, а остальные пальцы — на поверхность крестца (рис. 2).
Это предотвращает преждевременное рождение ножек и свисание туловища вниз. Необходимо приложить все усилия, чтобы при рождении плода ножки оставались прижатыми к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени.
После прорезывания плечевого пояса ручки обычно рождаются самопроизвольно. Если же они не появляются после рождения лопаток, туловище плода направляется дорсально, так, чтобы биакромиальная ось плода лежала в вертикальном направлении из выхода малого таза.
Сначала рождается передняя, затем задняя ручка и одновременно обе ножки. Если схватки хорошие, головка рождается самопроизвольно.
Для рождения головки важно, чтобы затылок был ниже симфиза и головка находилась в согнутом положении. Если рождение головки задерживается, ее выводят приемом Морисо—Левре. Во время рождения туловища очень важно, чтобы ножки плода оставались прижатыми к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени.
Для этого акушер медленно перемещает руки вдоль крестца и бедер к половой щели женщины, продолжая при этом мягко прижимать вытянутые ножки к туловищу. При этом важно не тянуть, а направлять плод вдоль оси родовых путей.
Сначала ребенок рождается до пупка, а затем, при следующей схватке, — до лопаток. После рождения пуповины необходимо убедиться в отсутствии ее сдавления. Важно исключить тянущие движения, чтобы предотвратить рождение ножек плода раньше времени.
Применение этого пособия предотвращает преждевременное рождение ножек, разгибание ручек и разгибание головки плода. При первой схватке туловище рождается до пупка, а при последующей — до лопаток.
Обсуждение
Описание чисто тазового предлежания практически идентично описанию Брахта [8—12]. Единственное отличие заключается в том, что Цовьянов не упоминает о надавливании на переднюю брюшную стенку над лоном роженицы и анестезию. Брахт сделал это позже. Есть большое сходство как в теоретическом обосновании, так и в технике пособия. Теоретическое обоснование Брахта заключалось в следующем: «Гравитация радикально нарушает рождение человека в положении лежа на спине с того момента, как рождается около половины туловища ребенка. Это нарушает физиологическое членорасположение плода и приводит к осложнениям. Когда ребенок с тазовым предлежанием проходит через узкий таз, его ручки и ножки располагаются перед туловищем близко друг к другу, образуя мозаику с гладкой ровной поверхностью; оба предплечья скрещены под подбородком. Подошвы ступней плотно прилегают к предплечьям. Близко расположенные ступни и предплечья заполняют пространство между подбородком и грудью, закрывая подбородок, в то время как ребенок продолжает опускаться. Они создают пространство для подбородка и выводят его над промежностью, как рожок для обуви. Таким образом, туловище с конечностями формируется в виде валика с гладкими поверхностями, который следует вдоль оси таза. Уже рожденная часть также естественным образом следует за виртуальным продолжением оси таза, которая поворачивается вокруг симфиза и разворачивается к животу матери. Теперь из-за положения лежа на спине, несомненно, возникает дилемма. Родившаяся часть туловища, подчиняясь закону гравитации, выходит за пределы кривизны тазовой оси и опускается вниз. Это сразу нарушает гармоничное взаиморасположение отдельных частей тела: грудь, опущенная над подбородком, отодвигает ручки в стороны и от пространства под подбородком. Поскольку сильный лордоз спины, изогнутой вокруг симфиза, исчезает при опускании туловища, гиперэкстензия ног также переносится в выпрямленное или слегка согнутое положение в коленях, так что стопы усиливают смещение руки из пространства под подбородком. Если, однако, удалить один из элементов этой чудесной мозаики, из которой состоят конечности, вся конструкция разрушится. Этому разрушению препятствует предложенный мн й (Брахтом) метод, который помогает поддерживать физиологический лордоз, плотно прижимает конечности и сохраняет тело плода как единое целое, включая все конечности («фетальный цилиндр»), и позволяет ему вращаться вокруг симфиза против силы тяжести. После появления головки, для предупреждения смещения ручек и разгибания головки можно применить надавливание на переднюю брюшную стенку над лоном роженицы» (рис. 3) [8]. В современной практике этот прием считается присущим методу Брахта [13-16].
Остается неясным, знал ли Брахт о методе Цовьянова. Новые разработки в науке иногда происходят одновременно и независимо друг от друга, как, например, теория эволюции Дарвина и Уоллеса (1858). Надо иметь в виду, что это были неспокойные времена, т.к. период 1919-1929 гг. был для России временем изоляции от остального мира, отмеченным глубоким недоверием [17].
Существуют большие культурные различия в использовании акушерских техник. Метод Брахта почти не нашел распространения в англосаксонских странах, таких как Соединенные Штаты Америки и Великобритания [18]. В то же время в странах бывшего Восточного блока оба автора упоминаются в библиографии [19-21].
В современном акушерстве тазовое предлежание остается актуальной проблемой, так как сочетается с высокой частотой осложнений и оперативного родо- разрешения [22, 23].
бородком. Если, однако, удалить один из элементов этой чудесной мозаики, из которой состоят конечности, вся конструкция разрушится. Этому разрушению препятствует предложенный мн й (Брахтом) метод, который помогает поддерживать физиологический лордоз, плотно прижимает конечности и сохраняет тело плода как единое целое, включая все конечности («фетальный цилиндр»), и позволяет ему вращаться
Заключение
Таким образом, мы имеем дело с классическим случаем «множественного открытия». Можно сделать вывод о том, что теоретическая основа обоих методов одинакова. Но Цовьянов, в отличие от Брахта, не применял надавливание на переднюю брюшную стенку над лоном роженицы.
Биография Наполеона Аркадьевича Цовьянова (1882-1965) [24-26]
Н.А Цовьянов (рис. 4) родился в 1882 г. в Тбилиси, Грузия. С 1902 по 1909 гг. он изучал медицину в Московском университете, с перерывом в 1905 г., когда продолжил учебу в Лейпциге из-за временного закрытия университета во время Первой русской революции. С 1909 по 1913 гг. Цовьянов проходил специализацию по гинекологии в акушерской клинике Московского университета. Он всегда совмещал научные исследования с практической работой в гинекологической сфере. В 1913-1918 гг. работал в акушерской клинике №6 г. Москвы. В 1914 г. был призван на военную службу и во время Первой мировой войны работал в военном госпитале. После демобилизации добровольно пошел в армию, где был врачом по транспортировке раненых.
С 1921 по 1952 гг. Цовьянов работал гинекологом, директором акушерской клиники №4 в Москве. С 1952 по 1960 гг. он был профессором и руководителем Университетской женской клиники в Москве. Опубликовал 22 научных труда.
В 1936 г. Цовьянов получил ученую степень кандидата медицинских наук, а в 1944 г. — доктора медицинских наук за диссертацию о высоких акушерских щипцах. Он стал известен двумя важными публикациями: диссертацией по ручному акушерскому пособию при тазовом предлежании и диссертацией по наложению щипцов.
В 1928 г. Цовьянов впервые прочитал лекцию о своем новом методе — ручном акушерском пособии при тазовом предлежании плода на собрании Общества акушеров и гинекологов в Москве. После этого в 1929 г. он опубликовал описание этого метода в Российском журнале акушерства и гинекологии [6].
В 1949 г. Цовьянов опубликовал статью о своем методе ведения родов при тазовом предлежании [27]. Применение его техники привело к резкому снижению перинатальной смертности.
