Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении (по материалам клинических рекомендаций МЗ РФ «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях, 2019»)

При развитии первичного кровотечения с первых минут помощь оказывается мультидисциплинарной бригадой [1, 2].

Одновременно осуществляются: оповещение, установление причины кровотечения, оценка объема кровопотери, остановка кровотечения и лечебные мероприятия.

Оповещение:

• вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;
• вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить ответственному дежурному и в акушерский дистанционный консультативный центр (состав бригады, оказывающей помощь, определяется возможностями учреждения);
• назначить члена дежурной бригады для проведения трансфузионной терапии (при отсутствии врача-трансфузиолога);
• назначить члена дежурной бригады (обычно – врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций.

Величина кровопотери

1. Визуально определяемый объем + 30%.
2. Гравиметрический метод – прямой сбор в градуированные емкости и взвешивание пропитанных кровью пеленок, салфеток и операционного белья.
3. На основе клинических симптомов гиповолемии (шкала ATLS и шоковый индекс (ШИ)).

Шоковый индекс = Пульс/систолическое АД. Шоковый индекс 1,1 и выше свидетельствует о кровотечении с нарушением состояния женщины [10].

Порядок действий на начальном этапе кровотечения.

Величина кровопотери 500,0–750,0 мл (мероприятия выполняют в течение 10–20 минут) [11, 12].

Функции анестезиологической службы (анестезиолог/анестезистка) (осуществляются по согласованию с акушером-гинекологом)

1. Ингаляционное введение кислорода.
2. Мониторирование жизненно важных функций (АД, пульса, дыхания, уровня насыщения кислородом в крови, диуреза).
3. Инфузионно-трансфузионная терапия.
4. Коррекция нарушений коагуляции.
5. Анестезиологическое пособие.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия начинается незамедлительно. В качестве стартовой терапии переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов. Объем коллоидных растворов, который может быть введен до начала гемотрансфузии, после введения кристаллоидных растворов или параллельно с ними, составляет в среднем около 1500 мл [13, 14, 15].

Порядок действий при неэффективности мероприятий начального этапа

Когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается и/или имеется клиническая картина шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную. При массивной кровопотере, превышающей 25–30% объема циркулирующей крови (ОЦК), хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут.

Мероприятия данного этапа

• Обеспечение анестезиологического пособия для операции.
• Повторно забор анализов (клинический, гемостазиограмма, Ли–Уайт, мочевина, электролиты).
• Обеспечение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов (при наличии возможности).
• Продолжение утеротонической терапии.
• Лапаротомия или релапаротомия (если кровотечение после кесарева сечения) (кровопотеря 25–30% ОЦК) и деваскуляризация матки путем:
  • — компрессионных швов на матку,
    и/или временного клипирования или перевязки магистральных сосудов матки,
    и/или перевязки внутренних подвздошных артерий и/или ангиографической эмболизации;
  • — при неэффективности вышеперечисленных мер – гистерэктомия (решение принимается коллегиально).
• Повторное введение транексамовой кислоты: в/венно медленно 15 мг/кг (обычно 1000 мг: 2 амп. 5.0 100 мг/мг).
• Продолжение интенсивной инфузионно-трансфузионной [16, 17, 18] терапии с целью коррекции гиповолемии, анемии, коагулопатии. При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15–20 мл/кг. Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость. При массивной кровопотере как можно раньше следует применить «протокол массивной трансфузии»: эритроциты, плазма, тромбоциты, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1.

Основные показания для трансфузии компонентов крови

• Массивная кровопотеря: более 25–30% ОЦК или более 1500 мл.
• Продолжающееся кровотечение.
• Изменения лабораторных показателей.
• При остановке кровотечения и достижении целевых лабораторных показателей трансфузия компонентов крови должна быть прекращена.

NB! Препараты, повышающие свертываемость крови (протромплекс, тромбоконцентрат, криопреци­питат, активированный VII фактор) [26, 27, 28], применяют при подтвержденной гипокоагуляции и продолжающемся кровотечении.