МиД: Александр Николаевич, несмотря на стабильное снижение материнской смертности в России, этот показатель остается в 3–4 раза выше по сравнению с развитыми странами. Как вы думаете, почему?
А.Н. Иванян: В структуре причин материнской смертности в нашей стране преобладают предотвратимые причины, такие как кровотечения, сепсис, преэклампсия. Кровотечения в РФ составляют 19%. Снижение материнской смертности от кровотечений происходит значительно медленнее, чем от других причин. Это подтверждается данными Министерства здравоохранения РФ. Актуальность проблемы состоит еще в том, что во многих случаях массивные акушерские кровотечения снижают качество жизни женщины репродуктивного возраста и приводят к инвалидизации. Поэтому в настоящее время при хирургическом этапе лечения акушерского кровотечения следуют органосохраняющему принципу. К таким консервативным методам хирургической остановки акушерского кровотечения относят перевязку маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий, наложение компрессионных швов или эмболизацию маточных сосудов. Радикальный способ остановки кровотечения – экстирпация матки – является крайней мерой. В каждом конкретном случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
МиД: Какой метод хирургической остановки акушерского кровотечения вы используете в своей клинической практике?
А.Н. Иванян: На базе родильного отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска в сотрудничестве с кафедрой акушерства и гинекологии ДПО СГМУ под моим руководством в практику внедрено лигирование магистральных сосудов матки на трех уровнях с целью гемостаза. Перевязка маточных сосудов на трех уровнях осуществляется следующим образом.
Первый уровень – ткань миометрия прокалывают у самого ребра на уровне внутреннего зева матки с таким расчетом, чтобы часть мышечной ткани матки попала в лигатуру, не проникая в полость. Обратным движением этой же иглой прокалывают в бессосудистой зоне широкую связку матки, отступив от матки на 2 см, чтобы восходящая ветвь маточной артерии и вены попала в петлю лигатуры.
Второй уровень – накладывают компрессионную лигатуру на уровне средней трети тела матки для дополнительного прижатия артерии и вены ввиду того, что на I уровне не всегда удается захватить восходящую ветвь маточной артерии и вены, учитывая индивидуальные особенности ее разветвления.
Третий уровень – ткань миометрия прокалывают в области угла матки на уровне отхождения маточной трубы и собственной связки яичника, чтобы захватить яичниковую ветвь маточной артерии и вены, и завязывают лигатуру. Используют для перевязки нити из рассасывающегося материала короткого срока рассасывания (викрил-Рапид, ПГА-рапид, трисорб Рапид) длиной не менее 25–30 см и колющую изогнутую хирургическую иглу длиной 70 мм. Такую же процедуру осуществляют с другой стороны. Параллельно проводят подведение утеротоников и инфузионно-трансфузионную терапию. Наблюдение за состоянием матки при лечении послеродового кровотечения осуществляют в течение 30 минут, при отсутствии кровотечения проводят ушивание передней брюшной полости.
МиД: В чем преимущество данного метода и какова его эффективность в лечении кровотечений?
А.Н. Иванян: Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Преимущество данного способа состоит в том, что захват тканей миометрия при наложении лигатуры обеспечивает менее травматичное по сравнению с перевязкой пережатие (компрессию) сосудов матки, что способствует гемостазу. Эффективность данного метода для остановки кровотечения с сохранением матки была достигнута в 75 (95,5%) случаях, что привело к снижению случаев экстирпации матки. Реканализация маточных артерий наступала в течение первых двух суток, что подтверждалось допплерометрическим исследованием в послеродовом периоде. При определении кровотока в маточных артериях у наблюдаемых родильниц и в группе сравнения статистически достоверных различий выявлено не было. Изучение отдаленных результатов показало, что у 5 наступила повторная беременность.
МиД: Кровотечение часто возникает при отслойке плаценты, в результате которой показано срочное хирургическое родоразрешение. Если при интраоперационной ревизии матка оценивается как матка Кувелера, всегда ли методом выбора является ее экстирпация без придатков?
А.Н. Иванян: Согласно национальному руководству «Акушерство», на 1-м этапе после родоразрешения применяются органосохраняющие хирургические способы остановки кровотечения (перевязка внутренних подвздошных артерий – a. iliaca interna), а на 2-м этапе уже при продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки. За 10 лет на базе роддома ОГБУЗ КБ № 1 г. Смоленска при ПОНРП в 3% случаев была обнаружена интраоперационно матка Кувелера. Мы также в данной акушерской ситуации придерживаемся органосохраняющей тактики (перевязка маточных сосудов), но с целью улучшения кровообращения в оперированном органе мы дополнительно выполняем оментоутеропексию (фиксация большого сальника к матке). Наш опыт показывает возможность применения оментоутеропексии в комплексном лечении акушерских кровотечений у пациенток с маткой Кувелера в качестве органосохраняющей операции.
МиД: В настоящее время частота массивных акушерских кровотечений при кесаревом сечении в 5 раз выше, чем при вагинальных родах. Каждую минуту в мире выполняется 50 операций кесарева сечения. Как вы считаете, каковы причины увеличения частоты кесарева сечения и есть ли пути его снижения?
А.Н. Иванян: величение количества операций кесарева сечения связано не только с гипердиагностикой интранатального страдания плода, коммерциализацией родов, снижением квалификации акушеров, способных принять сложные роды, но и с существованием мнения о «безопасности» операции (интернет, средства массовой информации). Но так ли безопасно кесарево сечение? Материнская смертность при кесаревом сечении почти в 3 раза выше, чем после самопроизвольных родов. Таким образом, при постоянно увеличивающейся частоте кесарева сечения неизбежно будет возрастать и число женщин, имеющих рубец на матке.
В 1916 г. на заседании Нью-Йоркского медицинского общества Эдвин Крейгин произнес свой знаменитый постулат: «Однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение!» С учетом существовавшей в те годы техники данной операции спорить с вышесказанным было сложно. До 2004 г. почти во всем мире женщины, родоразрешенные оперативным путем, были обречены на повторные операции. Однако шли годы, менялись представления о заживляемости тканей, совершенствовались доступы, улучшался шовный материал… Работая в Африке в 80-х гг., я оперировал женщин после 5–6 ранее перенесенных вмешательств и, что интересно, не всегда находил на матке рубцы. В то же время бывали случаи, когда роженицы, имеющие в анамнезе кесарево сечение, поступали в родильный дом уже в потужном периоде. Приходилось принимать роды, а затем проверять целостность рубца путем ручного обследования полости матки. Мне повезло: я ни разу не столкнулся с разрывом матки по рубцу! Благополучные исходы таких родов натолкнули меня на решительные действия. По возвращении в Смоленск, работая в клинике, я все чаще и чаще озвучивал мысль о возможности влагалищных родов у женщин с рубцом на матке. При тщательном отборе таких пациенток, адекватной психопрофилактической подготовке, отсутствии абсолютных противопоказаний и полноценном рубце на матке самопроизвольные роды являются не только возможными и целесообразными, но и служат альтернативой повторному кесареву сечению. Данной проблемой начала активно заниматься моя ученица, Татьяна Алексеевна Густоварова, и в 2007 г. защитила докторскую диссертацию в Москве. Ежегодно в нашей клинике у пациенток с рубцом на матке в 15% случаев роды завершаются через естественные родовые пути. Сегодня мои коллеги, проводя роды высокого риска, растут профессионально, дают женщинам шанс на дальнейшее вынашивание и рождение здоровых детей.
МиД: Как вы оцениваете репродуктивный потенциал молодого поколения?
А.Н. Иванян: К сожалению, до сих пор нет у нас в сознании мысли, что здоровье – это ценность. Причем очень часто безответственное отношение к своему здоровью не зависит от финансового благополучия. Модная одежда и дорогой парфюм не предотвращают болезней. Болезни предотвращают внимание к себе и своевременное обращение к врачу. Но у нас, пока гром не грянет… Вот и имеем: к 18–20 годам более половины женщин больны. А ведь начинать профилактику нужно с детских лет. Причем с детских лет родителей. Здоровых детей рожают здоровые родители. Рождаемость нужно повышать за счет здоровых женщин. По большому счету, вся наша работа посвящена тому, чтобы здоровая женщина могла рожать здоровых детей. Я считаю, что акушер-гинеколог – самая привилегированная медицинская специальность: нам дано счастье способствовать появлению новой жизни, принимая новорожденных детей.
