7-й пересмотр Европейских согласительных рекомендаций по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Что остается актуальным и что нового?

Основная часть

Впервые Европейские согласительные рекомендации по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) были опубликованы в 2007 г. Данное руководство одобрено Европейским обществом педиатрических исследований (ESPR) и Союзом европейских неонатальных и перинатальных обществ (UENPS). Рекомендации пересматриваются консенсусом экспертов 1 раз в 3 года и содержат актуализированную доказательную базу применения всех основных технологий интенсивной терапии недоношенных новорожденных. В марте 2026 г. в журнале Neonatology был опубликован 7-й пересмотр Европейских согласительных рекомендаций по ведению новорожденных с РДС. Традиционно документ включает разделы, касающиеся перинатальной тактики ведения беременных при угрозе преждевременных родов, стабилизации недоношенных новорожденных в родильном зале, показаний и способов проведения сурфактантной терапии, стратегий респираторной терапии, коррекции гемодинамических показателей, медикаментозной терапии, обезболивания и седации, мониторинга и поддерживающего ухода.

Согласно актуальным данным базы VERMONT OXFORD 2024 г., выживаемость новорожденных пограничных сроков гестации продолжает увеличиваться и достигает 75%, однако 90% из них требуют проведения инвазивной вентиляции легких, 90% – введения экзогенного сурфактанта, 60% в исходе развивают бронхолегочную дисплазию (БЛД). В связи с этим основным фокусом становится улучшение долгосрочных соматических и неврологических исходов глубоко недоношенных новорожденных без формирования инвалидизирующих осложнений со стороны легочной ткани (БЛД) и других органов (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, некротизирующий энтероколит, ретинопатия недоношенных).

В данной статье сделан акцент на аспекты перинатальной тактики ведения беременных при угрозе преждевременных родов. К основным моментам оценки степени риска преждевременных родов и мероприятий по их предупреждению относят определение угрожающих преждевременных родов для своевременной маршрутизации женщин в стационары третьей группы, проведение медикаментозной терапии (назначение сульфата магния с целью нейропротекции, токолитической, антибактериальной терапии, антенатальной кортикостероидной (АНС) профилактики РДС), а также аспекты, относящиеся к родоразрешению (выбор способа родоразрешения, метод и время пережатия пуповины).

В данных рекомендациях большое внимание уделяется определению истинного риска преждевременных родов для более рационального использования инструментов пренатальной помощи.

Известно, что беременные высокого риска преждевременных родов до 30 нед. беременности по возможности должны транспортироваться в акушерские стационары третьего уровня, где имеются соответствующие специалисты и компетенции (В1). Наилучшие результаты выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела достигаются в центрах с высокой пропускной способностью пациенток данной категории.

По-прежнему актуальным остается назначение токолитической терапии кратковременно для перевода женщины в перинатальный центр, завершения курса АНС профилактики РДС и нейропротективной терапии (В1). С токолитической целью рекомендуется применять антагонисты окситоцина и блокаторы кальциевых каналов, так как они имеют лучший профиль безопасности по сравнению с индометацином.

Что касается нейропротективной терапии, назначение магния сульфата женщинам при начавшихся (неминуемых) преждевременных родах на сроке беременности менее 32 нед. снижает риск детского церебрального паралича на 30%, даже если терапия была начата за 4 ч до родов (А1).

Доказано, что АНС профилактика РДС повышает выживаемость и снижает частоту тяжелой заболеваемости недоношенных новорожденных (А1). Однократное проведение курса показано женщинам с высоким риском прежде­временных родов на сроке менее 34 нед. гестации. Оптимальный интервал между началом лечения и родами составляет более 24 ч и менее 7–10 дней для достижения максимального положительного эффекта. Согласно данным мировой статистики, полный курс удается провести только 50–60% пациентов, частичный – 20–30%¹. Показания к повторной профилактике ограничены одним курсом при сроке беременности менее 32 нед., что определяется отсутствием влияния повторных курсов на смертность и отдаленные исходы при возрастании частоты побочных эффектов (снижение массы тела плода и окружности головы) (А2). Интервал между первым и вторым курсом должен составлять как минимум 1–2 нед. При спонтанных преждевременных родах при сроке беременности 34 нед. и более назначение АНС профилактики РДС не рекомендовано, тогда как при плановом кесаревом сечении данный вопрос может быть рассмотрен индивидуально.

Важно отметить, что, в отличие от отечественных рекомендаций, нижний порог терапевтического окна для проведения АНС профилактики РДС и магнезиальной терапии авторами не установлен (в актуальном пересмотре отечественных клинических рекомендаций «Преждевременные роды», утвержденных в 2024 г., нижняя граница для проведения терапии – 240 недели гестации, при сроке 220–236 вопрос рассматривается индивидуально). В Европейских согласительных рекомендациях уделяется особое внимание пограничным срокам гестации (22–24 нед.), так как, несмотря на небольшое количество данных для новорожденных данной когорты, наблюдательные исследования демонстрируют, что АНС профилактика РДС снижает смертность даже при сроках 22 нед.^{2, 3}

Впервые в данных рекомендациях появляется понятие физиологически обоснованного пережатия пуповины – пересечение пуповины после становления адекватного легочного объема, особенно у детей гестационного возраста менее 34 нед. (А1). Крупные рандомизированные клинические исследования демонстрируют, что данная методика снижает частоту гемотранфузий и риск позднего неонатального сепсиса. При отсутствии технических возможностей актуальным остается отсроченное пережатие пуповины.

Заключение

Таким образом, перинатальные аспекты вносят существенный вклад в формирование исходов выхаживания недоношенных детей. В последние годы выживаемость новорожденных, рожденных при пограничных сроках, неуклонно увеличивается. Необходимо совершенствовать активную перинатальную тактику при угрожающих и неминуемых сверхранних преждевременных родах, включая маршрутизацию в перинатальный центр, назначение магнезиальной терапии с целью нейропротекции и АНС профилактики РДС на фоне кратковременного токолиза. Физиологически обоснованное пережатие пуповины является более предпочтительным перед отсроченным пересечением пуповины, однако требует специального технического обеспечения.

Данные положения заслуживают обсуждения при очередном пересмотре клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом России: «Преждевременные роды» (2024) и «Синдром дыхательного расстройства у новорожденного» (2025).

____________________
Литература
1Melamed Nir, Shah Jyotsna, Soraisham Amuchou et al. Association Between Antenatal Corticosteroid Administration-to-Birth Interval and Outcomes of Preterm Neonates. Obstetrics & Gynecology. 2015;125(6):1377-1384. https://dx.doi.org/10.1097/AOG.0000000000000840
2Ehret D.E.Y., Edwards E.M., Greenberg L.T. et al. Association of antenatal steroid exposure with survival among infants receiving postnatal life support at 22 to 25 Weeks’ gestation. JAMA Netw Open. 2018 Oct 5;1(6):e183235.
3Cahill A.G., Kaimal A.J., Kuller J.A., Turrentine M.A. ACOG Practice Advisory. Use of Antenatal Steroids at 22 weeks of gestation. 2022.